Kas yra savarankiškas sveikatos draudimas?

Kai darbdaviai nori pasiūlyti sveikatos draudimą savo darbuotojams, jie iš esmės turi dvi galimybes: savarankiškai apsidraudusį planą - dar vadinamą savarankiškai finansuojamu planu - arba visiškai apdraustą.

Kas yra savarankiškas sveikatos draudimas?

Savarankiškai apsidraudęs sveikatos draudimas reiškia, kad darbdavys naudoja savo pinigus, kad padengtų darbuotojų reikalavimus. Dauguma savarankiškai apsidraudusių darbdavių dėl plano administravimo susitaria su draudimo bendrove arba nepriklausomu trečiosios šalies administratoriumi (TPA), tačiau faktinės žalos atlyginimo išlaidos padengiamos iš darbdavio lėšų.

Visiškai apdraustas reiškia, kad darbdavys perka sveikatos draudimo apsaugą iš komercinio draudiko, o draudimo bendrovė prisiima riziką, susijusią su darbuotojų sveikata.

Remiantis 2019 m. „Kaiser Family Foundation“ analize, 61 proc. JAV darbuotojų, turinčių darbdavio remiamą sveikatos draudimą, planuoja save. Dauguma įmonių, kuriose dirba 200 ir daugiau darbuotojų, yra apsidraudusios, o 80 proc. Apdraustųjų dirba šiose įmonėse. užsirašiusi į savidraudos sveikatos planus. Tačiau tarp įmonių, kuriose dirba mažiau nei 200 darbuotojų, tik 17 proc. Apdraustųjų yra savidraudos planai (tai padidėjo nuo 13 proc. 2018 m.).

Tai yra prasminga, nes paprastai didesnės įmonės turi finansinių galimybių prisiimti riziką, susijusią su darbuotojų medicininėmis pretenzijomis. Tačiau darbdaviams, kurie tai gali padaryti, apsidraudimas gali suteikti finansinių santaupų, taip pat galimybę pritaikyti sveikatos planą, kuris atitiktų darbdavio ir darbuotojų poreikius.

Draudikai ir TPA, sudarantys sutartis su savarankiškai apdraustomis įmonėmis, vis dažniau siūlo produktus, palengvinančius mažesnių įmonių savidraudą, įskaitant „stop-loss“ (dar vadinamą perdraudimu) draudimą, kuris atlyginamas darbdaviui, jei pateikiama didelė pretenzija. ir lygio finansuojamų draudimo paketų, kurie pašalina pretenzijų sąnaudų svyravimus, su kuriais kitaip galėtų susidurti savarankiškai apsidraudęs planas.

Kaip reguliuojami savidraudos planai

Visiškai apdrausti sveikatos draudimo planai dažniausiai reguliuojami valstybiniu lygiu, nors taip pat galioja įvairūs federaliniai minimalūs standartai (pateikiami įstatymuose, tokiuose kaip HIPAA, COBRA ir ACA).

Savarankiškai apdraustiems sveikatos draudimo planams netaikomi valstybiniai draudimo įstatymai ir priežiūra. Vietoj to, jie yra reglamentuojami federaliniu lygiu pagal ERISA (Darbuotojų pensijų pajamų saugumo įstatymas) ir įvairias kitų federalinių įstatymų, tokių kaip HIPAA ir ACA, nuostatas.

Kiekviena valstybė turi savo įstatymus ir kitus teisės aktus, susijusius su sveikatos draudimu, o valstybėje parduodamus valstybės reguliuojamus planus prižiūri valstybinis draudimo komisaras. Tačiau valstybės įstatymai ir kiti teisės aktai taikomi tik visiškai apdraustiems planams - jie netaikomi savarankiškai apdraustiems planams.

Taigi, pavyzdžiui, kai valstybė nustato taisykles, kurios apriboja sąskaitas už netikėtą likutį, arba reikalauja sveikatos planų, kad apimtų vazektomijas ar nevaisingumo gydymą, reikalavimai netaikomi savarankiškai apdraustiems planams. Dauguma žmonių, kurie turi darbdavio remiamą sveikatos draudimą, yra apdrausti pagal savidraudos planus.

Tai kartais gali sukelti nusivylimą ir painiavą, ypač kai asmuo yra valstybėje, kurioje naujas draudimo mandatas ar įstatymas kelia didelį jaudulį ir žiniasklaidos atstovus, o gyventojai, turintys savidraudos planų, gali nežinoti, kad naujos taisyklės netaikomos jų aprėptį.

Savarankiškai apdraustiems planams taikomi reglamentai

Vis dėlto yra keletas pagrindinių federalinių minimalių standartų, kurie taikomi savarankiškai apdraustiems planams. Tai apima tokius dalykus kaip HIPAA taisyklės, draudžiančios darbdavio remiamiems planams atmesti reikalavimus atitinkantį darbuotoją (ar išlaikomą asmenį) remiantis ligos istorija, ir ACA taisyklės, draudžiančios planams nustatyti laukimo laikotarpius esant esamoms sąlygoms.

Nėštumo diskriminacijos įstatymas taikomas visiems sveikatos planams, kuriuose dirba 15 ir daugiau darbuotojų, įskaitant savarankiško draudimo planus. Kartu su įvairiomis kitomis nediskriminavimo nuostatomis įstatymai reikalauja, kad darbdavių remiami sveikatos planai apimtų motinystės aprėptį (įstatymai nereikalauja, kad mažas darbdavys siūlytų draudimą, tačiau jei taip, tai turi apimti motinystės išmokas).

Savarankiškai apsidraudusiems planams taip pat taikoma COBRA (darant prielaidą, kad grupėje dirba 20 ar daugiau darbuotojų), o tai reiškia, kad reikalavimus atitinkantys darbuotojai ir jų išlaikomi asmenys gali nuspręsti tęsti jų aprėptį, jei dėl gyvenimo pasikeitimo įvykis kitu atveju nutrauktų draudimą.

Pagal Šeimos pirmojo atsako į koronavirusą įstatymą reikalaujama, kad beveik visi sveikatos planai, įskaitant savarankiško draudimo planus, atsisakytų dalijimosi už COVID-19 tyrimus, o tai reiškia, kad stojantiesiems nereikia nieko mokėti už apsilankymą biure ar patį tyrimą. A

Keletas Įperkamos priežiūros įstatymo nuostatų savarankiškai apdraustiems planams taikomos taip pat, kaip ir visiškai apdraustiems planams. Tai įtraukia:

• Iš kišenės maksimalios ribos (nebent planas yra senelis ar močiutė).
• Reikalavimas, kad išlaikytiniams būtų leidžiama likti plane, kol jiems sukaks 26 metai, darant prielaidą, kad planas siūlo priklausomą aprėptį (tai taikoma net jei planas yra senelis ar močiutė).
• Reikalavimas, kad netekusiems planų būtų suteikta prieiga prie vidinio ir išorinio peržiūros proceso, jei nario paraiška ar išankstinio leidimo prašymas atmetami.
• ACA darbdavio įgaliojimų reikalavimai. Taigi, jei darbdavys turi 50 ar daugiau visą darbo dieną dirbančių darbuotojų, jų siūloma aprėptis turi būti prieinama ir suteikti minimalią vertę. Priešingu atveju darbdaviui gali būti taikoma bauda.

Nuostatos, kurios netaikomos savarankiškai apdraustiems planams

Kaip aprašyta aukščiau, valstybės įstatymai ir kiti teisės aktai paprastai taikomi tik visiškai apdraustiems planams. Savarankiškai apdraustiems planams jie netaikomi, nors kartais yra galimybė apsidraudžiantiems planams pasirinkti šiuos reikalavimus.

Taip pat yra keletas federalinių reikalavimų, kurie netaikomi savarankiškai apdraustiems planams. Keletas pavyzdžių:

• Medicininių nuostolių santykio taisyklėsnereikiataikyti savarankiškai apdraustiems planams.
• Savarankiškai apsidraudusiuose planuose nėra būtinos ACA naudos sveikatai aprėpties (išskyrus prevencinę priežiūrą, kuri turi būti padengta visiems nedalyvaujant planuose). Bet kokia esminė nauda sveikataipadarytidraudimas negali nustatyti metinių ar viso gyvenimo trukmės išmokų sumos. Tai yra tas pats, kas taisyklėms, taikomoms didelių grupių sveikatos draudimo planams, ir dauguma savarankiškai apsidraudusių planų yra didelių grupių planai. Kai kurie darbdaviai, kurie priešingu atveju turėtų pirkti draudimą mažų grupių rinkoje, nusprendė apsidrausti, o tai reiškia, kad jie turi galimybę į savo aprėptį neįtraukti visos būtinos naudos sveikatai (visose valstybėse, išskyrus keturias, „didelė grupė“). "reiškia 51 ar daugiau darbuotojų; Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte - tai 101 ar daugiau darbuotojų".
• Nuo trijų iki vieno įmokų ribos (viršutinių įmokų riba vyresniems dalyvaujantiems asmenims, ne daugiau kaip tris kartus didesnės už įmokas jaunesniems dalyvaujantiems asmenims) netaikomos savidraudos planams. Jie taip pat netaikomi didelių grupių planams, ir vėlgi, daugumą savidraudos planų siūlo dideli darbdaviai. Jei nedidelis darbdavys nusprendžia apsidrausti, jiems netaikomi ACA apribojimai, pagal kuriuos įmokos gali skirtis priklausomai nuo amžiaus.

Trečiųjų šalių administracija

Daugelis savarankiškai apsidraudusių darbdavių bendradarbiauja su trečiosios šalies administratoriumi (TPA), kad galėtų tvarkyti ieškinius, derybas dėl tinklo ir bendrą plano administravimą (vaistinių išmokų valdytojai yra TPA rūšis).

TPA paslaugas gali pasiūlyti draudimo bendrovės arba nepriklausomos bendrovės. Savarankiškai apsidraudę planai gali išsinuomoti tinklo sutartis iš nustatytų draudimo vežėjų, o tai dažnai yra TPA teikiamų paslaugų dalis.

Dėl TPA ir susitarimų dėl tinklo savidraudos sveikatos planuose dalyvaujantys asmenys gali nežinoti, kad jie yra apsidraudę. Kadangi besimokančiųjų plano dokumentuose ir asmens tapatybės kortelėse gali būti parašyta „Blue Cross“, „UnitedHealthcare“, „Cigna“ ar „Humana“, natūralu, kad besimokantieji taip daro prielaidą, kad jų asmens tapatybės kortelėje nurodytas draudikas teikia jiems draudimą ir prisiima grupei galimą žalos atlyginimo riziką.

Įsibėgėjus COVID-19 pandemijai, federalinė vyriausybė priėmė teisės aktus, pagal kuriuos reikalaujama, kad beveik visi sveikatos planai, įskaitant savęs apdraustuosius, visiškai padengtų COVID-19 tyrimų išlaidas. Netrukus po to daugelis draudikų visoje šalyje paskelbė, kad jie taip pat atsisakys COVID-19 išlaidų pasidalijimasgydymas, kuris akivaizdžiai yra daug brangesnis nei bandymai. Tačiau tų bendrovių administruojamiems savidraudos planams svarbu suprasti, kad atsisakyta dalytis sąnaudomis taikoma tik tuo atveju, jei darbdavys pasirenka. Tai dar vienas galimo painiavos taškas, atsižvelgiant į kad žmonės, turintys pagrindinių draudikų administruojamus savidraudos planus, ne visada žino, kad jų planas yra apsidraudęs.

Jei darbdavys apsidraudžia (kas paprastai būna, jei darbdavyje dirba daugiau nei 200 darbuotojų), tai iš tikrųjų yradarbdavystai prisiima žalų riziką - draudimo kortelėje, nurodytoje asmens tapatybės kortelėje, tik mokama už žalų administravimą, tinklo sutarties valdymą ir kt.

Kaip aprašyta aukščiau, darbdavys taip pat gali mokėti draudikui už „stop-loss“ draudimą, kuris prasidės, jei išmokos pasieks tam tikrą tašką (galite tai laikyti draudimo poliso draudimo polise) arba už lygio finansavimo susitarimą tai laikui bėgant padeda išlyginti žalos atlyginimo išlaidas. Atsižvelgiant į visas miglotas ribas tarp visiškai apdraustų ir savarankiškai apsidraudusių planų, nenuostabu, kad net kai kurie nedideli darbdaviai, kurie naudojasi susitarimais dėl finansavimo, nežino, kad jų planas yra apsidraudęs.