Kas yra sveikatos draudimo birža?

Luciano Lozano / „Getty Images“

Sveikatos draudimo birža, kitaip vadinama sveikatos draudimo rinka, yra palyginamoji sveikatos draudimo apsipirkimo sritis. Privačios sveikatos draudimo kompanijos pateikia savo sveikatos planus mainų biržoje, o žmonių palyginimo parduotuvė - iš galimų sveikatos planų sąrašų.

Sveikatos draudimo mainų frazė dažniausiai nurodovisuomenėssveikatos draudimo biržos, kurias vyriausybė sukūrė dėl Įperkamos priežiūros įstatymo (ACA, taip pat žinoma kaip Obamacare), nors egzistuoja ir privačios sveikatos draudimo biržos. Privačios sveikatos draudimo biržos paprastai yra skirtos keliems stambiems darbdaviams aptarnauti, todėl dauguma žmonių su jomis susidurs tik užsiregistruodami sveikatos draudimu darbe.

Valstybinės sveikatos draudimo biržos naudojamos perkant asmens ir šeimos sveikatos draudimo planus, atitinkančius ACA („asmens ir šeimos“ arba „individuali rinka“ reiškia sveikatos draudimą, kurį žmonės perka patys, priešingai nei draudimas, kurį gauna darbdavys. arba per vyriausybės vykdomą programą, pvz., Medicare ar Medicaid). Šie mainai yra vienintelė vieta, kur žmonės gali gauti priemokų subsidijas ir sumažinti išlaidų pasidalijimą, o tai padeda sumažinti įmokas ir savo kišenės išlaidas milijonams reikalavimus atitinkančių dalyvių (9,6 mln. Žmonių gavo priemokų subsidijas per mainus 2020 m. 5,6 mln. Žmonių sumažino išlaidų pasidalijimą).

Žmonės, turintys teisę gauti „Medicaid“ pagal savo pajamas, gali užsiregistruoti „Medicaid“ per savo valstybės mainus (tiesiogiai arba mainai nukreips juos į valstybinę Medicaid biurą, kai preliminarus tinkamumo nustatymas parodys, kad jie greičiausiai gali gauti „Medicaid“) .

Kai kuriose valstijose mažų grupių planai, skirti mažoms įmonėms, taip pat yra prieinami per biržas. Tačiau tas jų rinkos segmentas pritraukė nedaug dalyvių, o federalinė vyriausybė 2017 m. Gegužės mėn. Paskelbė, kad nebeveiks mažų įmonių registracijos. sistema (naudojama 33 valstijose nuo 2017 m.) po 2017 m. pabaigos. Vietoj to, mažos įmonės tose valstybėse registruojasi tiesiogiai per draudimo bendroves arba padedant brokeriui, ir moka draudėjams įmokas, o ne moka įmokas mainais. . Tačiau SHOP sertifikuoti planai per atstovus, brokerius ir draudikus yra prieinami tik ribotose vietovėse kai kuriose iš šių valstybių; dauguma valstijų, naudojančių „HealthCare.gov“, apskritai nebeturi jokių SHOP sertifikuotų planų dėl mažo susidomėjimo ta programa.

Tačiau šiame straipsnyje daugiausia dėmesio skiriama ACA valstybinėms sveikatos draudimo biržoms ir individualiems rinkos sveikatos draudimo planams, kurie sudaro didžiąją biržų privataus plano registraciją. Tai „mainai“, daugiskaita, nes kiekviena valstybė turi mainus. Ir nors žodisturgavietėjeremiasi psichinės fizinės vietos įvaizdžiu, kur pirkėjai klaidžioja nuo prekystalio iki gardo, tikrindami pardavėjų prekes, dauguma žmonių internetu naudojasi sveikatos draudimo biržomis.

Didžiausią sveikatos draudimo biržą „HealthCare.gov“ valdo federalinė vyriausybė, aptarnaujanti sveikatos draudimo pirkėjus 36 valstijose. Kitos 14 valstijų ir Kolumbijos apygarda vykdo savo mainus (pvz., Tokios platformos kaip „Nevada Health Link“, „Pennie“, Niujorko sveikatos valstija ir „Connect for Health Colorado“). Keletas valstijų, kurios šiuo metu naudoja „HealthCare.gov“, įskaitant Meiną, Virdžiniją, Kentukį ir Naująją Meksiką, per ateinančius metus pereina prie savo visiškai valstybinių mainų, todėl valstybių, besiremiančių tikimasi, kad laikui bėgant federacijos valdoma mainų platforma mažės.

Biržai yra registracijos portalai - jie nėra jūsų draudikas

Svarbu suprasti, kad biržos yra tik platforma perkant aprėptį. Pavyzdžiui, jei sveikatos draudimą perkate per „Covered California“ (valstybinė birža Kalifornijoje), „Covered California“ nėra jūsų draudimo bendrovė. Vietoj to jūsų draudimo kompanija bus „Health Net“ ar „Blue Shield“, „Anthem“ ar bet kuris kitas privatus draudikas, siūlantis draudimą per „Covered California“.

Valstijos turėjo galimybę sukurti savo mainus arba pasikliauti federaline vyriausybe kuriant mainus. Kai kuriose valstijose vyksta hibridiniai mainai, kurie yra arba valstybės ir federalinės vyriausybės partnerystė, arba valstybės valdoma birža, naudojanti federalinę registracijos platformą (HealthCare.gov). Nuo 2021 m. Yra 15 visiškai valstybinių biržų, šešios valstybinės biržos, kurios naudoja HealthCare.gov registracijai, šešios valstybinės ir federalinės partnerystės biržos ir 24 federalinės valdomos biržos (per 2020 m. Plano metus. Pensilvanija ir Naujasis Džersis naudojo HealthCare.gov, tačiau abi perėjo prie savo mainų platformų valdymo 2020 m. Rudenį).

Norint išsiaiškinti dar vieną dalyką, kuris kartais sukelia painiavą, terminai „mainai“ ir „prekyvietė“ vartojami pakaitomis. Tačiau terminas „rinka“ vartojamas bendriau. Taigi, nors sveikatos draudimo birža ar prekyvietė nurodo kiekvienos valstijos portalą, kurį žmonės gali naudoti norėdami palyginti įvairias galimybes ir užsiregistruoti, terminas „sveikatos draudimo rinka“ taikomas daug plačiau ir gali apimti planus, parduodamus ne biržoje ir darbdavyje. - remiami planai, taip pat senelių ir senelių planai (pastarieji du aprėpties tipai nebėra prieinami naujiems dalyviams, tačiau vis tiek lieka galioti daugeliui darbdavių ir asmenų, kurie anksčiau juos įsigijo).

Koks skirtumas tarp „biržoje“ ir „ne biržoje“?

Jei perkate sveikatos draudimo planą individualioje rinkoje, tikriausiai išgirsite žmonių, kurie nurodo planus „biržoje“, palyginti su „ne biržoje“. „Biržų“ planas yra tiesiog tas, kurį įsigyja per biržą. Žmonės gali patys nusipirkti mainų planų arba jiems gali prireikti brokerio ar navigatoriaus pagalbos (o kai kuriais atvejais „biržoje“ planus galima įsigyti internetinėje brokerio svetainėje; užduokite daug klausimų, jei norite dirbate su brokeriu ar privačia svetaine, kad įsitikintumėte, jog gaunate biržos planą, jei tai jūsų pageidavimas).

Kita vertus, „ne biržos“ planai yra perkami neperėjus ACA biržoje jūsų valstybėje. Juos galima įsigyti tiesiogiai iš draudimo bendrovės arba pasitelkus brokerį.Aukščiausios subsidijos ir išlaidų pasidalijimo subsidijos negalimos, jei perkate planą ne biržoje, net jei kitaip turėtumėte teisę (ir jūs negalite grįžti ir reikalauti priemokos subsidijos savo mokesčių deklaracijoje, jei įsigijote planą už biržos ribų, tuo tarpu jūs galite, jei nusipirkote biržos planą ir ne iš anksto imkitės priemokų subsidijos).

Tačiau daugeliu atvejų patys planai yra identiški arba beveik identiški, vykdomi ir mainai.Visi individualūs pagrindiniai medicinos planai, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė, turi visiškai atitikti ACA, neatsižvelgiant į tai, ar jie parduodami biržoje, ar ne biržoje.Ši dalis yra svarbi: Draudimo įmonės negali parduoti neatitinkančių pagrindinių sveikatos sveikatos planų individualioje rinkoje, net jei juos parduoda ne biržoje.

Priklausomai nuo to, kaip jūsų valstybė struktūrizavo mainus, mainuose turimiems sveikatos planams gali tekti laikytis papildomų reikalavimų, o ne paprasčiausiai laikytis ACA (pavyzdžiui, kai kurios valstybės reikalauja, kad biržoje parduodami planai būtų standartizuoti, laikantis tų pačių sąlygų. konkrečių išmokų, kurias siūlo kiekvienas draudikas).

Kai kurie draudikai planuoja parduoti savo planus tik biržoje, kiti siūlo juos tik ne biržoje, o kiti siūlo planus tiek biržoje, tiek ne biržoje (atkreipkite dėmesį, kad Vašingtonas neleidžia planų parduoti ne biržoje; ACA - atitinkamus individualius ir mažų grupių sveikatos planus ten galima įsigyti tik per DC sveikatos nuorodą - rajono sveikatos draudimo biržą).

ACA neatitinkantys planai parduodami ne biržoje

Planai, kurie šiuo metu parduodami už biržos ribų, tačiau neatitinka ACA, paprastai priskiriami „išskirtinių išmokų“ kategorijai, o tai reiškia, kad jiems specialiai netaikomos ACA taisyklės ir pagal apibrėžimą jie nėra atskiri pagrindiniai medicinos specialistai. sveikatos draudimas. Išskirtinės išmokos apima trumpalaikį sveikatos draudimą, ribotų išmokų planus, fiksuoto draudimo išmokų planus, nelaimingų atsitikimų priedus, kritinių ligų / konkrečių ligų planus ir dantų / regėjimo draudimą.

Taip pat yra įvairių kitų tipų aprėpties, įskaitant dalijimąsi sveikatos priežiūros ministerijomis (ir Ūkio biuro planai keliose valstijose, įskaitant Kanzasą, Ajovą, Tenesį ir nuo 2021 m. Indianą), kurie nėra laikomi sveikatos draudimu ir todėl netaikomos sveikatos draudimo taisyklės ir nuostatai.

Kai kurie iš šių planų, įskaitant trumpalaikius planus, sveikatos priežiūros pasidalijimo ministerijos planus ir Ūkio biuro planus, yra skirti veikti kaip savarankiška medicininė aprėptis bent trumpam, nors jų visų aprėpties trūkumai, palyginti su Su ACA suderinami planai - vieni labiau nei kiti. Likusios pašalpos, kurioms taikoma išimtis, yra skirtos papildomai padengti. Išskirtinės išmokos ir „nedraudiminiai“ planai yra prieinami ne biržoje daugumoje sričių (o dantų / regėjimo planus galima keistis daugelyje sričių).

Kas gali naudotis biržomis?

Visi JAV piliečiai ir legaliai gyvenantys gyventojai, kurie nėra įkalinti ir neįrašyti į Medicare, turi teisę įsigyti sveikatos planą mainais toje valstybėje, kurioje gyvena. Imigrantai, neturintys dokumentų, negali užsiregistruoti į mainus net ir be priemokų subsidijų.

Kai kuriose valstijose mažos įmonės taip pat gali įsigyti draudimą biržoje (daugumoje valstijų tai taikoma tik įmonėms, kuriose dirba iki 50 darbuotojų). Atkreipkite dėmesį, kad valstybėse, naudojančiose „HealthCare.gov“ smulkiojo verslo mainus, birža nebevykdo registracijos ir verčia įmones tiesiogiai užsiregistruoti pas draudikus. Kai kurie valstybiniai mainai taip pat naudojasi tokiu požiūriu, todėl mažų grupių sveikatos draudimas mainais yra gana ribotas.

Dėl Grassley pakeitimo ACA Kongresas ir jų darbuotojai privalo gauti informacijos mainuose. Siekdama patenkinti šį reikalavimą ir užtikrinti, kad Kongresas ir darbuotojai neprarastų įmokų darbdaviams, vyriausybė sukūrė apeitį, leidžiančią Kongresui ir darbuotojams dalyvauti mažų grupių planuose per valstybinius mainus Kolumbijos apygardoje („DC Health Link“). . „DC Health Link“ 2017 m. Balandžio mėn. Pranešė, kad apie 11 000 jų mažų grupių dalyvių buvo Kongreso nariai ir jų darbuotojai. Metinis atviras kongreso narių ir jų darbuotojų registracijos laikotarpis rudenį trunka vieną mėnesį (tai yra registracijos langas darbdavio remiamai aprėpčiai, taigi tai nėra tas pats, kas atviras registracijos laikotarpis, taikomas asmenims, įsigyjantiems savo sveikatos draudimą per „DC Health Link“.

Kiek žmonių aprėpia ACA biržos?

Pasibaigus 2020 m. Atviram registravimui (kuris daugumoje valstybių baigėsi 2019 m. Gruodžio 15 d.), Bendrasis mainų registravimas į atskirus rinkos planus sudarė 11,4 mln. Žmonių, įskaitant registraciją, atliktą per „HealthCare.gov“ ir 13 valstybinių biržų. Nuo 2020 m. Pradžios faktinė registracija (t. Y. Galiojanti politika) sudarė apie 10,7 mln. Žmonių. Įvykdyta registracija visada yra mažesnė nei žmonių, kurie užsiregistruoja per atvirą registraciją, nes visada yra žmonių, nemokančių pradinių įmokų arba atšaukiančius draudimą netrukus po registracijos.

Žmonių, įtrauktų į individualius rinkos planus mainų būdu, skaičius padidėjo daugiau nei įprasta per 2020 metus, nes milijonai amerikiečių bent jau laikinai prarado darbdavių remiamą aprėptį dėl COVID-19 pandemijos. Daugelis iš jų turi galimybę tęsti savo darbdavių remiamus planus naudodamiesi COBRA arba tęsti valstybę, tačiau jie taip pat gali pasirinkti pirkti individualią aprėptį biržoje, taikant priemokų subsidijas ir sumažinant sąnaudas, jei jų pajamos juos atitinka. Nors atviras 2020 m. Registracijos langas baigėsi dar prieš įsigalėjus COVID pandemijai JAV, darbdavio remiamos aprėpties praradimas sukelia specialų registracijos laikotarpį, neatsižvelgiant į tai, kada tai įvyksta per metus.

Smulkiojo verslo atstovai gali dalyvauti planuose per mainus, tačiau 2017 m. Šalyje buvo užregistruota mažiau nei 200 000 žmonių, įtrauktų į mažo verslo mainų planus - didžioji dauguma ACA dalyvaujančių asmenų turi aprėptį atskiroje rinkoje.

Kaip veikia sveikatos draudimo biržos

Biržos yra skirtos padidinti konkurenciją ir palengvinti apsipirkimą.Draudimo bendrovės biržoje varžosi dėl jūsų verslo. Šia tiesiogine konkurencija siekiama sumažinti sveikatos draudimo įmokų kainą. Mainai / turgavietės palengvina planų palyginimą taikydami metodą „obuoliai obuoliams“:

Visi mainų metu siūlomi sveikatos draudimo polisai suteikia minimalų būtiniausių naudos sveikatai rinkinį, nors siūloma konkreti aprėptis kiekvienoje valstybėje skirsis priklausomai nuo valstybės naudojamo etalono plano. (Esminės naudos sveikatai padengimas yra dalis atitikties ACA, todėl jūsų vietovėje galiojantys individualūs pagrindiniai medicinos planai taip pat apims esminę naudą sveikatai.):

• Ambulatorinė pagalba (ambulatorinė pagalba)
• Skubios pagalbos tarnybos
• Hospitalizacija
• Motinystės ir naujagimio priežiūra
• Psichikos sveikatos priežiūra, įskaitant medžiagų vartojimo sutrikimų gydymą)
• Receptiniai vaistai
• Reabilitacijos ir reabilitacijos paslaugos, įskaitant prietaisus
• Laboratorijos paslaugos
• Profilaktinė priežiūra
• Vaikų regėjimas ir dantų priežiūra (suaugusiųjų dantų ir regėjimo paslaugų teikimas nėra reikalingas. O vaikų dantų aprėpties taisyklės šiek tiek skiriasi nuo kitų esminių naudos sveikatai).

Kai kurių valstybių biržose yra standartizuoti planai. Kalifornijos biržoje visi planai yra standartizuoti.

Visi biržoje siūlomi sveikatos draudimo polisai turi atitikti vieną iš penkių išmokų lygių: katastrofiškos, bronzos, sidabro, aukso ar platinos. Tiek mainais, tiek ne biržoje, draudimo išmokų pakopa (bronzos, sidabro, aukso ar platinos) apibūdina vidutinių padengtų sveikatos priežiūros išlaidų procentą, kurį sumokės planas, kitaip vadinamas plano aktuarine verte (AV). Galite sužinoti daugiau apie tai, kaip veikia šie išmokų lygiai: „Bronza, sidabras, auksas ir platina - metalo pakopos sistemos supratimas“. Daugumoje šalies vietovių platinos planų nėra arba jų apskritai nėra atskiroje rinkoje. Sidabro ir aukso planai galimi visose šalies vietose (draudikai, kurie siūlo planus biržoje, privalo juos pasiūlyti bent sidabro ir aukso lygiu), o beveik kiekvienoje JAV apskrityje yra bronzos planų.

Katastrofiški planai padengia mažiau nei 60% būtiniausių naudos sveikatai išlaidų standartinei populiacijai, tačiau jie vis tiek turi laikytis ACA viršutinių savo išlaidų ribų. Katastrofiški planai taip pat apima tris pirminės sveikatos priežiūros įstaigų vizitus prieš atskaitymą, o tam tikra prevencinė pagalba yra visiškai aprėpta, kaip ir visuose ACA atitinkančiuose planuose. Visa kita taikoma atskaitymui ir padengiama tik jam įvykdžius. Tiek biržoje, tiek už jos ribų katastrofiški planai yra prieinami tik tiems, kurie nėra vyresni nei 30 metų, arba tiems, kuriems taikoma sunkumų atleidimo nuo įgaliojimo pirkti draudimą atleidimas (nors nebėra federalinės nuobaudos, jei neturite aprėpties, mandatas pati vis dar egzistuoja ir vis tiek reikalinga išimtis norint įsigyti katastrofišką planą, jei esate 30 metų ar vyresnis).

Biržos teikia subsidijas, padedančias apmokėti sveikatos draudimą.Sveikatos draudimo biržos yra vienintelis prieigos prie vyriausybės subsidijų (priemokų mokesčių kreditų) taškas, dėl kurio sveikatos draudimas yra prieinamesnis kuklių pajamų turintiems amerikiečiams. Galite kreiptis dėl valstybinės sveikatos draudimo subsidijos per savo sveikatos draudimo biržą, o subsidija yra naudinga tik sveikatos draudimo biržoje įsigytam sveikatos draudimui. Sužinokite daugiau apie sveikatos draudimo subsidijas skiltyje „Ar galiu gauti pagalbos mokant sveikatos draudimą?“

Net jei manote, kad galite gauti priemokų subsidiją, bet nesate tikri dėl savo pajamų svyravimų, turėtumėte apsvarstyti galimybę įsigyti planą per biržą. Galite sumokėti visą kainą, tada grįžti vėliau ir deklaracijoje reikalauti subsidijos (nes tai iš tikrųjų yra tik mokesčių kreditas). Bet to negalite padaryti, jei planą įsigijote ne biržoje.

Tačiau yra naujas posūkis, kuris pradėjo galioti 2018 m.: Žmonės, kuriems netaikoma priemokos subsidija ir kurie nori įsigyti sidabro lygio planą, gali pastebėti, kad planų ne biržoje versijos yra pigesnės. Taip yra dėl to, kaip prie įmokų pridedamos išlaidų pasidalijimo subsidijos.

Tačiau 2018 m. Ir 2019 m. Negalėtumėte grįžti į biržos planą metų viduryje, jei jūsų pajamos sumažėtų ir taptų tinkama subsidijoms. Žmonėms, patyrusiems kvalifikacinius renginius, visada būdavo išimčių, tačiau pajamų pokytis nebuvo kvalifikacinis renginys, nebent jūs jau buvote įtrauktas į biržos planą. Tačiau tai pasikeitė nuo 2020 m., Įvedus naują specialų priėmimo laikotarpį žmonėms, turintiems ne biržos draudimą ir patiriantiems pajamų pokyčius, dėl kurių jie vėl gali gauti subsidijas. Tačiau vis tiek svarbu atidžiai apsvarstykite privalumus ir trūkumus, susijusius su metų vidurio plano pakeitimu (ty iš biržos į biržą), nes perėjus prie naujo plano atskaitymai ir išlaidos iš savo kišenės paprastai prasideda iš naujo.

Be priemokų subsidijų, išlaidų pasidalijimo subsidijos (taip pat žinomos kaip išlaidų pasidalijimo sumažinimas) taip pat yra prieinamos tik tuo atveju, jei per savo valstybės biržą įsigyjate sidabro planą. Jei dėl jūsų pajamų galite gauti išlaidų pasidalijimo subsidijas ir (arba) priemokų subsidijas, norėdami pasinaudoti turima pagalba, norėsite užsiregistruoti per biržą (o ne registruoti draudimo bendrovę ne biržoje).

Savo sveikatos draudimo biržos radimas

Jūsų valstija gali turėti savo sveikatos draudimo biržą, pvz., Kalifornijoje, Kalifornijoje. Arba jūsų valstybė gali nuspręsti nekurti sveikatos draudimo biržos arba sukurti biržą, bet naudoti federalinę registracijos platformą. Tokiu atveju gyventojai naudojasi federalinės vyriausybės mainais HealthCare.gov.

Šios valstybės turi savo registracijos svetaines, nors galite į jas patekti apsilankę adresu HealthCare.gov ir spustelėję savo valstiją arba įvedę pašto kodą:

• Kalifornijoje
• Koloradas
• Konektikutas
• Kolumbijos rajonas
• Aidahas
• Merilandas
• Masačusetsas
• Minesota
• Nevada
• Naujasis Džersis
• Niujorkas
• Pensilvanija
• Rodo sala
• Vermontas
• Vašingtonas

Kiekvienoje valstybėje registracija į biržą (ir už jos ribų) apsiriboja metiniu atviru registracijos langu (daugumoje valstybių nuo lapkričio 1 d. Iki gruodžio 15 d.) Ir specialiais registracijos laikotarpiais, kuriuos sukelia kvalifikaciniai renginiai.

Valstybės, turinčios savo mainų registracijos platformas (ty nenaudojančios „HealthCare.gov“), savo nuožiūra gali sukurti specialius registracijos laikotarpius, o dauguma jų kiekvienais metais taip pat siūlo ilgesnį bendrą atviro registracijos laikotarpį.