Standartizuotų sveikatos draudimo planų apžvalga

Jei perkate savo sveikatos draudimą, galbūt girdėjote apie standartizuotus planus, priklausomai nuo to, kur gyvenate. Kelios valstybinės sveikatos draudimo biržos (prekyvietės) tam tikru mastu siūlo standartizuotus planus. Standartizuotus planus taip pat galėjo rasti „HealthCare.gov“ (mainai, kuriais naudojasi dauguma valstybių) 2017 ir 2018 m. Tačiau federalinė vyriausybė nuo 2019 m. Nustojo kurti standartizuotus planų planus, o nusprendė leisti draudikams kurti visus savo planus. savo planus pagal bendruosius parametrus, taikomus visiems kvalifikuotiems sveikatos planams.

Kaip veikia standartizavimas?

Plano standartizavimas kaip tik ir skamba. Gairės yra išdėstytos konkrečių aprėpties detalių atžvilgiu, o visi standartizuoti planai turi būti vienodai aprėpti tiems plano aspektams.

„Healthcare.gov“ parengė standartizuotus planus (vadinamus „Simple Choice“ planais) nuo 2017 m. Dalyvavimas „Simple Choice“ programoje draudikams buvo neprivalomas, nors jie buvo raginami biržoje pateikti standartizuotus pardavimo planus. Tačiau federalinė vyriausybė paskelbė standartizuoto plano parametrus tik dvejus metus (2017 ir 2018 m.) Ir nebedalyvauja kuriant standartizuotus planus. Tačiau keli valstybiniai mainai, aptarti toliau, vis dar turi savo standartizuotą plano projektą.

Kai Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas paskelbė 2017 m. Išmokų ir mokėjimo parametrus, jie pateikė išsamią informaciją apie šešis standartizuoto plano planus, kuriuos vežėjai galės pasiūlyti per „HealthCare.gov“ (išsami informacija pateikiama „Naudos ir mokėjimo“ 309 puslapyje. Parametrai). Kiek įmanoma, HHS stengėsi išlaikyti standartizuoto plano dizainą, panašų į planą, kuris jau buvo pasiūlytas 2015 m.

Draudikams, kurie naudojosi federaliniu būdu vykdomais mainais (t. Y. „Healthcare.gov“), buvo nustatytas standartinis plano dizainas kiekvienam bronzos, sidabro ir aukso metalo lygiui, taip pat trys papildomi standartizuoti planai sidabro lygyje žmonėms, turintiems kvalifikaciją išlaidų pasidalijimo subsidijoms.

Standartizuotiems „Simple Choice“ planams daugelis aprėpties aspektų buvo vienodi, nepaisant to, kuris sveikatos draudimo vežėjas pasiūlė planą. Pvz., Visi standartizuoti sidabro planai federalinėje biržoje 2017 m. Turėjo 3500 USD išskaitymus, 30 USD pirminės sveikatos priežiūros įstaigų apsilankymų kopijas ir 15 USD / 50 USD / 100 USD kopijas bendriniams / pageidaujamiems prekės ženklams / nepageidaujamiems prekės pavadinimams (specialiųjų vaistų draudimas) standartiniams sidabro planams buvo nustatyta 40% narkotikų).

Kai vartotojai prisijungė prie „Healthcare.gov“ norėdami apsipirkti 2017 ir 2018 m. Planus, jie pamatė, kad paprasto pasirinkimo planai aiškiai matomi tarp galimų variantų; federacijos vadovaujami mainai įsipareigojo žmonėms lengvai nustatyti, kurie planai yra standartizuoti, o kurie - ne.

Tačiau 2019 m. Naudos ir mokėjimo parametruose HHS tai pažymėjo stengdamasi„maksimaliai padidinti emitentų naujoves kuriant ir siūlant vartotojams platų planų spektrą,„federalinė vyriausybė nebebus apibrėžusi jokių konkrečių standartizuotų planų parametrų (kitaip tariant, federaliniame lygmenyje nebebus standartizuoto plano projekto) ir nebebus skirtingai rodoma standartizuotų planų, kai vartotojai apsipirkinėja už planus„ HealthCare.gov “. .

Ar sveikatos planai jau nebuvo standartizuoti?

Įperkamos priežiūros įstatymas jau įnešė tam tikrą laipsnį standartizacijos į individualią sveikatos draudimo rinką, įvedus metalo lygio sveikatos planų klasifikacijas. Visi individualūs sveikatos draudimo planai, kurių įsigaliojimo data yra 2014 m. Sausio mėn. Ar vėlesnė, įskaitant planus, parduotus ne biržose, turi atitikti metalo lygio klasifikatorių arba būti katastrofiški (mažų grupių planai taip pat turi atitikti vieną iš metalo lygio klasifikatorių). ).

Kadangi visi nauji asmens / šeimos sveikatos planai yra bronzos, sidabro, aukso, platinos arba katastrofiški, vartotojams lengviau palyginti obuolius su obuoliais nei iki 2014 m. Tačiau metalo lygio klasifikacija nustatoma pagal aktuarinę vertę (AV) planą. Ir tai nėra priemonė, turinti daug reikšmės atskiriems vartotojams. Bronzos planuose AV yra 60% (tai iš tikrųjų diapazonas, nuo 56% iki 65%; bronzos planams taikomas -4 / + 5 de minimus diapazonas; visų kitų metalų lygiai turi -4 / + 2 de minimus diapazoną ), sidabrinių planų AV yra apytiksliai 70%, auksinių planų AV yra maždaug 80%, o platinos planuose AV yra maždaug 90%.

Taigi galima tikėtis, kad sidabrinis planas padengs apie 70% visų sveikatos priežiūros išlaidų visai standartinei populiacijai. Tačiau tai apima žmones, kurie išleidžia labai mažai sveikatos priežiūros išlaidų, taip pat žmones, kuriems per metus gali prireikti milijono dolerių vertės priežiūros.

Asmuo, turintis labai mažai sveikatos priežiūros išlaidų, gali mokėti už didžiąją ar visą savo priežiūrą per metus, priklausomai nuo plano struktūros (ty jei ji turi 3 000 USD atskaitą ir naudoja tik 1 000 USD vertės sveikatos priežiūrą, kuriai taikoma atskaita), d pati sumokėti visas išlaidas). Kita vertus, asmuo, kurio sveikatos priežiūros išlaidos per metus siekia milijoną dolerių, sumokės tik nedidelę dalį savo išlaidų, nes jos sveikatos planas padengs 100 proc. jos planas.

Nors to paties metalo lygio planuose yra maždaug tas pats AV, aprėpties ypatumai gali labai skirtis. Pavyzdžiui, įprasta matyti sidabrinius planus su išskaitymais, kurie svyruoja nuo 2 000 iki 7 000 USD. Kai kurie turi apsilankymų biure kopijas, kiti - ne. Kai kurių ekspozicija kišenėje yra didžiausia, o kitose - mažesni už kišenę. Trumpai tariant, yra daugybė skirtingų būdų, kaip planas gali pasiekti AV viename iš metalo lygio planams nustatytų diapazonų.

Taigi, nors vartotojai, susiaurinę paiešką iki vieno metalo lygio, palygins planus, kurių bendra vertė yra panaši, jie vis tiek gali pastebėti, kad planų palyginimo procesas gali būti didžiulis, ypač tose valstybėse, kuriose mainuose dalyvauja daugybė sveikatos draudimo vežėjų.

Valstybėse, kurios jas naudoja, standartizuoti planų projektai yra pastangos, kad planų palyginimo procesas būtų intuityvesnis ir sumažėtų diskriminacinių planų projektų paplitimas.

Valstybės, turinčios standartizuotus planus

Kelios valstybės reikalauja arba skatina draudikus savo biržose siūlyti standartizuotus planus. „HealthCare.gov“ nebesiūlo galimybės diferencijuotai rodyti bet kokį standartizuotą planą, tačiau jei valstybė vykdo savo mainus (ty nenaudoja „HealthCare.gov“), mainai gali išryškinti standartizuotus planus, kai vartotojai apsiperka. .

Plano planai įvairiose valstybėse skiriasi, tačiau pagrindinis dėmesys skiriamas tam, kad atskaitymai, kopijos, garantijos ir bendros ne savo kišenės išlaidos būtų vienodos visuose standartizuotuose planuose tam tikru aprėpties lygiu. Pavyzdžiui, visuose standartizuotuose sidabro planuose Oregono biržoje 2021 m. Yra 3 650 USD individualių išskaitymų ir 40 USD pirminės sveikatos priežiūros įstaigų apsilankymų kopijų. (Oregonas šiuo metu naudoja „HealthCare.gov“, nors valstybė svarsto galimą perėjimą prie savo mainų platformos ateitis. Jei ir kada tai nutiks, Oregono birža galės išryškinti standartizuotus planus pagal tai, kaip jie pateikiami vartotojams.)

Daugelis standartizuoto plano planų aprėpia ambulatorinę priežiūrą kopijomis, o ne taiko išskaitą. Dauguma valstybių, turinčių standartizuotą planų projektą, taip pat leidžia vežėjams pasiūlyti nestandartinius planus:

• Kalifornijoje, mainaitik leidžia vežėjams pasiūlyti standartizuotus planus. Dengiama Kalifornija - valstybinė birža - neleidžia parduoti nestandartizuotų planų ir labai pritarė standartizuotų planų įvedimui valstybėse, kurios naudoja Healthcare.gov, užuot vykdžiusios savo mainus.
• Niujorkas reikalauja, kad sveikatos draudikai kiekvienam metalo lygiui pasiūlytų bent vieną standartizuotą planą, nors draudikams taip pat leidžiama pasiūlyti iki trijų nestandartizuotų planų. Daugiau nei du trečdaliai žmonių, įstojusių į Niujorko sveikatos valstiją 2019 m., Pasirinko standartizuotus planus.
• Masačusetsas 2010 m. Pristatė standartizuotus individualaus sveikatos draudimo planus, kuriuos ir toliau galima įsigyti per valstybinę biržą „Massachusetts Health Connector“. Tačiau vežėjai, parduodantys planus Masačusetso biržoje, taip pat turi galimybę pasiūlyti nestandartinius planus.
• Kolumbijos apygardoje birža „DC Health Link“ pristatė standartizuotus planus 2016 m., Tačiau vežėjai turi nemažai lankstumo siūlydami ir nestandartinius planus. Mainai reikalauja, kad vežėjas pasiūlytų vieną standartizuotą planą bet kokiu metalo lygiu, kuriam vežėjas siūlo planus, nors bronzos lygyje turi būti siūlomi du standartizuoti planai - vienas yra HSA kvalifikuotas, o kitas - ne.
• Konektikuto mainai - „Access Health CT“ reikalauja, kad vežėjai pasiūlytų bent vieną standartizuotą aukso planą, bent vieną standartizuotą sidabro planą (kuris turi būti pigiausias sidabro planas, kurį siūlo vežėjas) ir bent du standartizuotus bronzos planus, iš kurių vienas turi būti suderinami su HSA. Vežėjams neleidžiama įgyvendinti vartų prižiūrėtojo standartizuotų planų reikalavimų; stojantiesiems turi būti leidžiama lankytis pas specialistus be pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimo. Standartizuotuose planuose turi būti įterptoji vaikų dantų aprėptis. Jei vežėjai atitinka standartizuoto plano reikalavimus, jie taip pat gali pasiūlyti iki dviejų nestandartizuotų platinos planų ir iki trijų nestandartizuotų planų kiekvienoje iš bronzos ir aukso kategorijų.
• Oregone iš pradžių vyko visiškai valstybiniai mainai, tačiau dabar jis naudoja „Healthcare.gov“ kaip savo registracijos platformą, nors jie svarsto galimybę grįžti prie savo registracijos platformos. Valstybė sukūrė standartizuotus planus bronzos, sidabro ir aukso kategorijose, tačiau draudikai, teikiantys draudimą biržoje, taip pat gali pasiūlyti iki dviejų nestandartizuotų planų ir du „naujoviškus“ planus kiekviename aprėpties lygyje.
• Valstybinė Vermonto birža „Vermont Health Connect“ turi standartizuotus bronzos, sidabro, aukso ir platinos planus, taip pat papildomus standartizuotus bronzos ir sidabro lygio planus, suderinamus su HSA. Du valstybės mainų vežėjai taip pat siūlo ne standartizuoti plano variantai.
• Vašingtono valstybinė birža „Washington HealthPlanFinder“ standartizuotus planus pristatė 2021 m. Draudikai privalo pateikti bent vieną standartizuotą sidabro planą ir bent vieną auksinį standartinį planą (ir bronzinį standartizuotą planą, jei jie siūlo bet kokius planus bronzos lygiu). Tačiau vežėjai gali pasiūlyti ir kitokio plano.

Nors kai kurie kritikai teigia, kad standartizuoti planai slopina naujoves sveikatos draudimo rinkoje, verta paminėti, kad beveik visos valstybinės biržos, kurios jau turi privalomus standartizuotus planus, taip pat leidžia vežėjams parduoti nestandartinius planus.

Kuo skiriasi standartizuoti planai?

Nors standartizuoti planai leidžia daug lengviau palyginti obuolius su obuoliais, vis tiek turite atkreipti dėmesį į plano detales. Planai gali skirtis tose srityse, kurių plano standartizavimo gairės konkrečiai nenurodo. Tiekėjų tinklai ir formalumai (įtraukti narkotikų sąrašai) taip pat labai skirsis nuo vieno plano.

Pavyzdžiui, jei esate valstybėje, kurioje yra standartizuoti planai, ir palyginate tris standartizuotus sidabro planus, kurių visų receptinių vaistų išlaidos yra vienodos, jie turi pasidomėti kiekvienos įmonės nustatyti, ar jie apima konkretų vaistą, kurio jums reikia, ir jei taip, kokia receptų pakopa taikoma.