Įperkamos priežiūros įstatymas arba „Obamacare“

2010 m. Prezidento Baracko Obamos pasirašytas įstatymas, Pacientų apsaugos ir prieinamos priežiūros įstatymas, paprastai žinomas kaip Įperkamos priežiūros įstatymas arba ACA, yra atsakingas už plačiausias JAV sveikatos sistemos reformas nuo 1965 m. Medicare ir Medicaid .

Fonas

Karštai ginčijamasi partijų keliu, respublikonai priešinosi Įperkamos priežiūros įstatymui, akiai apibūdinti naudodami Obamacare terminą. Tačiau reikia pažymėti, kad nors nė vienas respublikonas nebalsavo už galutinį įstatymą, ACA kūrimo procesas buvo labai dvipusis. Iki 2012 m. Prezidentas Obama priėmė terminą „Obamacare“, o dabar jį plačiai vartoja ir įstatymo šalininkai, ir oponentai. Tačiau ginčijamasi dėl ACA tęsėsi ir po to, kai teismui kilo daugybė iššūkių įstatymui.

KąYrareformos?

ACA įgyvendino daugybę reformų. Kai kurie yra labiau užkulisiai, įskaitant mokėjimo reformas, „Medicare“ sistemos efektyvumą ir dėmesį vertybine priežiūra. Tačiau daugelis reformų labai pakeitė sveikatos draudimo aplinką Amerikoje, įskaitant draudimą, prieinamumą ir prieinamumą. Didžioji dalis šių vartotojams skirtų reformų buvo pritaikytos atskirai rinkai, o tam tikru mastu - ir mažos grupės rinkai. Tačiau taip pat įvyko pokyčiai didelių grupių rinkoje ir „Medicare“ bei „Medicaid“. Čia pateikiama kai kurių svarbiausių pakeitimų santrauka (atkreipkite dėmesį, kad močiutės ir senelio planams netaikomi daugybė, bet ne visi, ACA reikalavimai):

Garantuojamas emisijos aprėptis individualioje rinkoje
Visi individualūs nuo 2014 m. Įsigyti sveikatos planai buvo garantuoti. ACA draudžia draudikams atsisakyti padengti žmonėms, turintiems jau anksčiau egzistuojančią būklę, arba taikyti jiems didesnes įmokas dėl esamos būklės. Tai galioja tiek biržose, tiek už jų ribų ir yra reikšmingas pokytis, palyginti su individualios rinkos veikimu iki 2014 m. Beveik visose valstybėse. [Atkreipkite dėmesį, kad nors trumpalaikiai sveikatos planai kartais vadinami pagrindiniais medicinos planais, ACA jų nereglamentuoja ir jie vis dar naudojasi medicinos garantija.]

Sveikatos draudimo biržos
Sveikatos draudimo biržų ar turgaviečių, kur asmenys ir šeimos, o kai kuriose valstybėse ir mažos įmonės, gali įsigyti garantuoto leidimo sveikatos draudimo planus, kūrimas. Atkreipkite dėmesį, kad kiekvienoje valstybėje yra tik vienas oficialus mainas. Daugumoje valstijų tai „HealthCare.gov“, tačiau DC ir 12 valstijų vykdo visiškai valstybinius mainus ir registracijai naudoja savo svetaines. Individualius pagrindinius medicininius planus taip pat galima įsigyti tiesiogiai iš draudimo kompanijų (išskyrus DC, kur visi planai parduodami per biržą), o aprėptis vis tiek garantuojama.

Riboto registravimo „Windows“
Nepriklausomai nuo to, ar individuali pagrindinė medicininė apsauga yra perkama per biržą, ar tiesiogiai iš draudiko, ji teikiama tik atviro registracijos metu arba specialiu registracijos laikotarpiu (išskyrus Nevadą, kur ją galima įsigyti ištisus metus, tačiau laukiant iki jis įsigalioja). Iki ACA bet kuriuo metu buvo galima įsigyti individualų pagrindinį medicininį draudimą, tačiau pareiškėjams buvo taikoma medicinos garantija beveik visose valstijose.

Aukščiausios subsidijos
ACA teikia mažas ir vidutines pajamas gaunantiems pirkėjams subsidijas (priemokų mokesčių kreditus), kad sveikatos draudimas taptų prieinamesnis. Norėdami gauti šias priemokų subsidijas, stojančiųjų pajamos negali viršyti 400% skurdo lygio arba 103 000 USD keturių asmenų šeimai 2020 m. Nėra jokios finansinės pagalbos, viršijančios 400% skurdo lygio (nebent esate Kalifornijoje. , kur valstybinė programa papildo federalines subsidijas), todėl sveikatos draudimas yra labiau subjektyvus žmonėms, kurių pajamos viršija šį lygį.

Dalijimasis sąnaudomis
Taip pat yra subsidijų, skirtų mažinti reikalavimus atitinkančių stojančiųjų, kurie biržoje pasirenka sidabro planus, išlaidas (pajamos 2019 m. Negali viršyti 250 proc. Skurdo lygio arba 64 375 USD keturių asmenų šeimai). Šios subsidijos padeda pagerinti sveikatos priežiūros prieinamumą, sumažinant pinigų sumą, kurią stojantieji turi sumokėti, kai gauna medicininę pagalbą.

Individualus įgaliojimas
2014–2018 mokestiniais metais ACA taip pat skyrė mokesčių baudą tiems, kurie liko neapdrausti; nuobauda įsigaliojo 2014 m. ir palaipsniui padidėjo iki didžiausio lygio iki 2016 m. Tačiau, nors vis dar galioja įstatymas, kuriame reikalaujama, kad dauguma amerikiečių išlaikytų minimalią būtiniausią sveikatos draudimo apsaugą, nuo 2019 m. sausio mėn. bauda už nesilaikymą buvo sumažinta iki 0 USD. , pagal 2017 m. pabaigoje priimtą mokesčių mažinimo ir darbo vietų įstatymą (HR1). Žmonėms nebetaikomos bausmės už neapdraustą, nebent jie gyvena vienoje iš valstybių, kuriose valstybiniai individualūs mandatai (ir nuobaudos) buvo įgyvendinti.

Gyvenimo trukmės ir metinių ribų panaikinimas
ACA panaikino metines ir viso gyvenimo dolerių ribas, kiek draudimo bendrovė mokės už apdraustojo draudžiamą sveikatos priežiūrą (esminės naudos sveikatai), ir apriboja ne savo kišenės maksimumus. Didelės grupės sveikatos planai nėra būtini, kad būtų padengta visa esminė nauda sveikatai (vis dėlto dauguma jų padaro), tačiau dėl bet kokios esminės naudos sveikatai, kurią jie padengia, jie negali nustatyti dolerių apribojimų, kiek mokės už tas paslaugas.

Esminės naudos sveikatai
ACA reikalauja sveikatos draudimo planų individualių ir mažų grupių rinkose, kad būtų padengta dešimt esminių naudos sveikatai. Viena iš esminių naudos sveikatai kategorijų yra prevencinė priežiūra, todėl reikia dalytis įvairiomis prevencinės priežiūros paslaugomis, nedalijant išlaidų. Nors didelių grupių planai nėra būtini, kad būtų pateiktas visas būtinų naudos sveikatai sąrašas, didelių grupių planai, kuriems netekę senelių, turi apimti prevencinę priežiūrą, nedalijant išlaidų.

Aktuarinės vertės reikalavimai
Individualių ir mažų grupių rinkose visi nuo 2014 m. Išleisti planai (išskyrus katastrofiškus planus individualioje rinkoje) turi atitikti vieną iš keturių „metalo“ lygių, kurie nustatomi remiantis aktuarine verte.

Darbdavio mandatas
ACA reikalauja, kad stambūs darbdaviai, turintys 50 ar daugiau darbuotojų, dirbančių visą darbo dieną, siūlytų prieinamą, minimalios vertės sveikatos draudimą visiems visą darbo dieną dirbantiems (daugiau nei 30 valandų per savaitę) darbuotojams arba grėstų bauda pagal darbdavio bendros atsakomybės nuostatas. Darbdaviai turi užtikrinti, kad aprėptis būtų laikoma prieinama darbuotojui, tačiau nėra planuojamo šeimos narių padengimo išlaidų įperkamumo testo. Dėl to, kaip tai veikia ir kaip mainuose nustatomas subsidijų prieinamumas, kai kurie žmonės negali gauti prieinamos kainos dėl to, kas vadinama „šeimos trikdžiu“.

„Medicaid“ išplėtimas ir perėjimas prie MAGI pagrįsto tinkamumo
„Medicaid“ istoriškai apėmė mažas pajamas gaunančius ir mažai turto turinčius amerikiečius, kurie taip pat buvo nėščia, vaikai, nepilnamečių vaikų tėvai, neįgalūs ar pagyvenę žmonės. ACA paragino išplėsti „Medicaid“ taikant 19–64 metų suaugusiuosius (įskaitant tuos, kurie neturi vaikų ir nėra nėščios ar neįgalios), kurių pajamos siekia 138% skurdo lygio (133% plius 5% pajamų nepaisymas) ). Įstatymas taip pat perkėlė kai kurias Medicaid populiacijas į tinkamumo sistemą, kurioje atsižvelgiama tik į pajamas, neatsižvelgiant į turtą. Tačiau Aukščiausiojo teismo 2012 m. Nutarimas padarė Medicaid plėtrą neprivalomą kiekvienai valstijai, ir vis dar yra 14 valstijų (nuo 2019 m.), Kurios nesiėmė jokių veiksmų plečiant Medicaid. Todėl yra 2,5 milijono amerikiečių, patekusių į Medicaid aprėpties skirtumą - jų pajamos yra per mažos priemokų subsidijoms gauti, tačiau jos taip pat netinkamos Medicaid.

Medicare patobulinimai
ACA palaipsniui uždarė „Medicare“ D dalies spurgų skylę ir pridėjo naujų „Medicare“ prevencinių privalumų.

Kai kurios Įperkamos priežiūros įstatymo dalys buvo atidėtos arba panaikintos

Kai kurios ACA dalys niekada nebus įgyvendintos: kaip minėta pirmiau, Aukščiausiasis Teismas atmetė nuostatą, kuri būtų panaikinusi federalinį Medicaid finansavimą valstybėms, kurios Medicaid nesiūlė daugiau žmonių. Šiaip ar taip, dauguma valstybių išplėtė Medicaid, tačiau kai kurios ir toliau priešinasi plėtrai, todėl 2,5 milijono žmonių 14 valstijų iš esmės neturi realios prieigos prie aprėpties.

Be to, Kongresas 2013 m. Sausio mėn. Panaikino ACA ilgalaikės priežiūros teikimą, žinomą kaip KLASĖS įstatymą, po to, kai Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentas nustatė, kad jis neveikia.

Daugelis ACA aspektų buvo atidėliojami, įskaitant darbdavio bendros atsakomybės nuostatą (ji įsigaliojo 2015 m., O ne 2014 m. Ir nebuvo visiškai pritaikyta iki 2016 m.), „Cadillac“ mokestį (dabar jis turėtų įsigalioti 2022 m., Tačiau greičiausiai planai, kurie buvo paskelbti iki 2014 m. (šie planai yra pereinamieji arba „močiutės“ ir jiems leidžiama tęsti galiojimą), nutraukusiems senelių neturinčius, ACA neatitinkančius planus. valstybės ir sveikatos draudikų nuožiūra iki 2020 m. pabaigos).

Ir nors individualus įgaliojimas (individualios bendros atsakomybės nuostata) buvo įgyvendintas ir vis dar egzistuoja, mokestis, kurį IRS rinko už nesilaikymą, buvo panaikintas po 2018 m. Pabaigos, laikantis Vyriausybės Vyriausybės mokesčių sumažinimo ir darbo vietų įstatymo sąlygų. Dėl to 2019 m. Padidėjo sveikatos draudimo įmokos, nes draudikai žinojo, kad žmonės, kurie greičiausiai sumažins draudimą, bus sveiki, ty žmonės, kurių labiausiai reikia norint subalansuoti bendrą sveikatos draudimą. rizikos grupė.

Nuolatiniai teisiniai iššūkiai

Per daugelį metų ACA išgyveno daug teisinių iššūkių. 2018 m. Buvo pateiktas ieškinys (Teksasas prieš Azarą), grasinantis panaikinti visą įstatymą. Ieškinys kilo dėl to, kad ankstesnis ieškinys (tas, kuriame Aukščiausiasis Teismas 2012 m. Nusprendė, kad ACA yra konstitucinė, tačiau valstybės negali būti priverstos išplėsti Medicaid ar prarasti federalinį Medicaid finansavimą) nustatė, kad vykdymo užtikrinimo mechanizmas individualus mandatas buvo mokestis, o ne bauda.

Tas mokestis buvo panaikintas (įsigaliojo 2019 m. Sausio mėn.) 2017 m. Pabaigoje priimtoje vyriausybės mokesčių sąskaitoje. Netrukus po to 20 vyriausybių vadovaujamų valstybių grupė pateikė ieškinį dėl ACA panaikinimo, teigdama, kad be mokesčio likusi įstatymo dalis galėtų būti panaikinta. nebegalima laikyti konstitucine. Teisės mokslininkai iš esmės sutiko, kad tai buvo ruožas, tačiau 2018 m. Gruodžio mėn. Federalinis teisėjas nusprendė, kad ACA iš tikrųjų turėtų būti panaikinta.

Valdant D.Trumpo administracijai, Teisingumo departamentas atsisakė ginti ACA ir sutiko su teisėjo nutarimu - kad ACA turėtų būti visiškai panaikinta. Žodiniai apeliacinio skundo argumentai buvo išklausyti 2019 m. Liepos mėn.Vėliau tais pačiais metais federalinis apeliacinis teismas nusprendė, kad sveikatos draudimą reikalaujantis įstatymas yra prieštaraujantis konstitucijai, netaikant mokesčių baudos, tačiau nustojo nepanaikinti likusios įstatymo dalies, o grąžino jį žemesnės instancijos teismui.

Vadovaujant Bideno administracijai, Teisingumo departamentas pakeitė savo požiūrį į ACA ir gynė ACA gebėjimą stovėti be mandato. Žodinius argumentus Aukščiausiasis Teismas išklausė 2020 m. Lapkričio mėn. Ir tikimasi, kad sprendimas bus grąžintas 2021 m. Birželio mėn.