„FatCamera“ / „E +“ / „Getty Images“
Galite nejausti žnyplės, bet federalinė vyriausybė jaučia. Privačios draudimo bendrovės gali gauti pelno iš vyriausybės, kai siūlo jums, atrodo, „nemokamas“ namų priežiūros paslaugas. Jei kada nors buvote namuose įvertinęs „Medicare“ rizikos vertinimą, galbūt norėsite sužinoti, kaip jūsų draudimo bendrovė galėtų naudoti šią informaciją apie sveikatą.
Vyriausybė dirba su privačiais draudikais
Originalus „Medicare“ yra tai, ką jūs tradiciškai žinote kaip „Medicare“. Jis apima ir ligoninių draudimą (A dalis), ir medicininį draudimą (B dalis). „Medicare C“ dalis, dar vadinama „Medicare Advantage“, yra „Original Medicare“ alternatyva.
Visi „Medicare Advantage“ planai apima tai, ką daro A ir B dalys, tačiau jie gali, jei nuspręs, pasiūlyti jums papildomas paslaugas. Kodėl? Nes užuot valdžius vyriausybei, šiuos planus valdo privačios draudimo bendrovės.
Kodėl privati draudimo bendrovė norėtų užregistruoti žmones „Medicare“? Pagal apibrėžimą naudos gavėjai bus arba 65 metų ir vyresni, arba, jei jie bus jaunesni, jie turės ilgalaikę negalią. Nesvarbu, kaip jūs į tai žiūrite, jiems kyla didesnė rizika susirgti lėtinėmis medicininėmis problemomis, dėl kurių greičiausiai prireiks daugiau sveikatos priežiūros išlaidų.
Pelno siekiančios įmonės įsitraukė į „Medicare“ verslą, nes federalinė vyriausybė kiekvieną mėnesį moka joms „vienam gyventojui“ sumą, kad jumis rūpintųsi. Draudimo įmonei kompensuojama suma didėja su kiekviena lėtine jūsų liga.
Tai pagrįsta apskaičiuotu „Medicare“ rizikos vertinimo balu, kuris apskaičiuoja, kiek pacientas, vartojantis „Original Medicare“, būtų išleidęs sveikatos išlaidas. Apskaičiuota, kad 2019 m. Tai bus 11 545 USD vienam dalyviui.
Kaip veikia Medicare rizikos vertinimas
Draudikui naudingiausia turėti prieigą prie gerai dokumentuotų medicininių dokumentų, kuriuose išvardyta kuo daugiau lėtinių sveikatos sutrikimų. Tokiu būdu jie gali gauti kuo aukštesnį „Medicare“ rizikos vertinimo balą ir daugiau federalinio finansavimo.
Privatūs draudikai neturi tiesioginės prieigos prie jūsų medicininių dokumentų. Medicinos dokumentus saugo jūsų sveikatos priežiūros įstaiga, o ne draudimo bendrovė. Draudikas gali matyti tik jūsų gydytojų ir kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų nurodytas diagnozes. Lengvai jūsų medicinos schemoje gali būti pažymėta informacija, kuri nėra įtraukta į sąskaitą sistemoje.
Norėdami padidinti jų Medicare rizikos koregavimo balus, jūsų draudikas gali norėti nusiųsti savo gydytoją į jūsų namus, kad gautų šią informaciją. Jie negali pasikliauti telefonu pateikta informacija. Norint, kad informacija būtų įskaityta į „Medicare“ rizikos vertinimo balą, reikia susitikti akis į akį su medicinos paslaugų teikėju.
Rizikos įvertinimas namuose
Draudimo bendrovė gali kreiptis į jus dėl pasirinktinio apsilankymo namuose. Jie gali tai vadinti kasmetiniu fiziniu ar sveikatingumo apsilankymu. Bet kokiu atveju jie reklamuoja paslaugą kaip būdą užtikrinti, kad jų klientai yra kuo sveikesni ir saugesni savo namuose. Dar geriau, jie siūlo tai nemokamai.
Tai puiki rinkodaros technika. Jūs dažnai praleidžiate valandą laiko pas gydytoją savo namuose, kai dažnai turite ribotą laiką gydytojo kabinete. Atvykęs gydytojas peržiūri jūsų vaistus, ligos istoriją, šeimos istoriją, socialinę istoriją ir atlieka paprastą fizinį egzaminą, įskaitant kraujo spaudimo patikrinimą.
Nors šis gydytojas iš tikrųjų negydys ir neskirs vaistų, visa surinkta informacija bus dalijamasi su jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytoju. Dar svarbiau tai, kad draudimo bendrovei surinktus duomenis galima naudoti norint padidinti jūsų Medicare rizikos vertinimo balą.
Ar šie vizitai iš tikrųjų pagerina priežiūros kokybę ilgainiui? Tiek neaišku. Tačiau tai, ką jie parodė, yra pagerinti narių lojalumą tam tikram draudimo planui. Tiksliau sakant, jie žymiai padidino federalines išlaidas „Medicare“.
Tikroji „Medicare Advantage“ kaina
Nesvarbu, ar eisite „Original Medicare“, ar „Medicare Advantage“ keliu, jūs vis tiek mokėsite A ir B dalių įmokas vyriausybei. Laimei, dauguma žmonių gauna A dalies premijas nemokamai. Jei pasirinksite „Medicare Advantage“ planą, taip pat galite sumokėti mėnesinę įmoką draudimo bendrovei.
Nepaisant rizikos koregavimo balo, „Medicare Advantage“ planas jums kainuos lygiai tiek pat. Tačiau jūsų draudimo bendrovė gauna papildomą finansavimą. Kyla klausimas, ar draudikas panaudos tuos papildomus pinigus jūsų globai, ar ne. Deja, federalinė vyriausybė nustatė, kad pastaroji yra tiesa.
JAV teisingumo departamentas iš „Sutter Health“ 2019 m. Susigrąžino 30 mln. Dolerių už „Medicare“ rizikos balų padidinimą siekdamas pelno. Jie taip pat pateikė ieškinį „UnitedHealth Group Inc.“ 2017 m., „Anthem Inc.“ 2020 m. Kovo mėn. Ir „Cigna“ 2020 m. Rugpjūčio mėn. Už neteisingą Medicare rizikos koregavimo rezultatų naudojimą siekiant didesnių mokėjimų.
Apskaičiuota, kad „Medicare Advantage“ planuose vyriausybė nuo 2008 m. Iki 2013 m. Viršijo beveik 70 mlrd. USD, remiantis vien netinkamai pakoreguotais „Medicare“ rizikos balais. Jei tendencija išliks, „Medicare“ mokumas (kiek truks „Medicare Trust Fund“) rizikuoja.
Esant tokiai padėčiai, „Medicare“ nebus moki iki 2026 m. Tuo metu ji galės sau leisti sumokėti tik už 90% paslaugų, kurias ji teikia 2020 m. Ar galime sau leisti perduoti „Medicare“ draudimo bendrovėms, jei jie ir toliau teikia pelną žmonėms?
Žodis iš „Wellwell“
Federalinė vyriausybė moka „Medicare Advantage“ planus kiekvienam „Medicare“ naudos gavėjui „vienam gyventojui“. Ši norma yra pagrįsta rizikos vertinimo balu. Norėdami padidinti šiuos balus ir padidinti dolerių, kuriuos gauna iš federalinės vyriausybės, draudikai gali jums pasiūlyti nemokamą apsilankymą namuose pas vieną iš savo medicinos paslaugų teikėjų.
Nors tai gerai atrodo paviršiuje, bet koks didesnis draudiko gaunamas finansavimas nebūtinai skiriamas jūsų asmeninei sveikatos priežiūrai. Draudikai šiuos apsilankymus namuose naudoja kaip būdą padidinti įmonės pelną.
