PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
COVID-19 pandemija yra kiekvieno žmogaus mintyse. Visų pirma JAV yra labiau susirūpinta, kaip sveikatos draudimo planai apims būtiną medicininę priežiūrą. Kadangi Amerikos sveikatos priežiūros sistemą sudaro įvairių sveikatos planų įvairovė, į šį klausimą nėra vieno atsakymo. Bet mes galime apžvelgti keletą dažniausiai naudojamų aprėpties tipų ir atkreipti dėmesį į šiems planams taikomas taisykles.
Darbdavio remiamas sveikatos draudimas
Beveik pusė amerikiečių sveikatos draudimą gauna iš darbdavio. Šie planai apima ir mažų, ir didelių grupių politiką, ir didelė jų dalis, ypač didelių grupių planai, yra apsidraudę. Tai reiškia, kad darbdavys naudoja savo pinigus darbuotojų medicininėms išlaidoms padengti, priešingai nei pirkdamas draudimą iš sveikatos draudimo bendrovės, o tai taip pat reiškia, kad planams netaikomos valstybinės draudimo taisyklės, o juos reguliuoja federalinė vyriausybė. A
Iki 2020 m. Kovo vidurio COVID-19 draudimo taisyklės buvo iš valstybių, taigi jos buvo taikomos tik visiškai apdraustiems planams (planams, kuriuose draudimo bendrovė, priešingai nei darbdavys, padengia narių pretenzijų išlaidas) ). Tačiau kovo 17 d. Federalinė vyriausybė priėmė Šeimos pirmojo atsako į koronavirusą aktą (H.R.6201). Teisės aktai apima daugybę nuostatų, įskaitant kai kuriuos pagrindinius sveikatos draudimo planų reikalavimus COVID-19 nepaprastosios padėties metu. Kadangi tai yra federalinis įstatymas, jis taikomas tiek savarankiškai, tiek visiškai apdraustiems planams, taip pat konkrečiai sveikatos planams, kuriems pagal Įperkamosios priežiūros įstatymą (ACA) taikoma senovė.
Ką veikia H.R.6201?
Testavimas yra visiškai aprėpiamas - su įspėjimais
Pagal H.R.6201 aktą reikalaujama, kad sveikatos planai visiškai apimtų COVID-19 tyrimus be jokio išskaitymo, kopijavimo ar garantijos. Tai apima laboratorijos paslaugas už tyrimą, taip pat mokesčius, kuriuos ima gydytojo kabinetas, skubios pagalbos klinika ar greitosios pagalbos kambarys, kuriame tiriamas pacientas. Įstatymas taip pat draudžia sveikatos planams reikalauti išankstinio leidimo atlikti COVID-19 tyrimus.
Tačiau verta paminėti, kad tyrimus nebūtinai lengva gauti ar net rekomenduoja ekspertai, net jei jūsų sveikatos draudimo įmonė jį visiškai padengs be išankstinio leidimo. O kai kurie sveikatos draudikai COVID-19 tyrimus atliks tik tuo atveju, jei juos užsakys gydytojas ir laikomas mediciniškai būtinu - priešingai nei įprasti asimptomių žmonių tyrimai.
Nors jūsų sveikatos draudimo planas beveik neabejotinai apims COVID-19 tyrimus, galite pastebėti, kad testas jums nėra prieinamas.
Gydymas yra iš dalies arba visiškai aprėpiamas, atsižvelgiant į jūsų planą
Jei turite COVID-19 ir jums reikia gydymo, ar jūsų sveikatos draudimas jį padengs? Daugeliu atvejų atsakymas yra teigiamas. Tačiau svarbu suprasti, kad „padengti“ nereiškia „padengti visas išlaidas“. Beveik visi sveikatos draudimo planai apima išlaidų pasidalijimą išskaitų, kopijų ir bendro draudimo forma, o federaliniai teisės aktai, skirti koronaviruso pandemijai įveikti, nereikalauja, kad sveikatos draudikai atsisakytų dalijimosi COVID-19 gydymo sąnaudomis (Didvyrių įstatymas, HR6800 to reikalautų; jis praėjo rūmus 2020 m. Gegužės mėn., Tačiau nebuvo pažengęs Senate).
Tačiau daugelis nacionalinių, regioninių ir vietinių sveikatos draudikų savanoriškai atsisako dalijimosi COVID-19 gydymo sąnaudomis, o tai reiškia, kad pacientai neprivalo mokėti kopijų, išskaitymo ir garantijų, kurias jie turėtų mokėti, jei jiems prireiktų gydymo. kitokia liga. Kai kurie draudikai atsisako dalytis sąnaudomis tik trumpam (pvz., Tik gydymui, kuris buvo atliktas iki 2020 m. Birželio 1 d.), O kiti pratęsė išlaidų pasidalijimo lengvatas iki rudens ar iki metų pabaigos. A
Tačiau svarbu nepamiršti, kad dauguma žmonių, kurių darbdavys remia sveikatos draudimą, yra patys apsidraudę. Dauguma šių planų planuoja administruoti planą su privačia sveikatos draudimo bendrove, tačiau žalos atlyginamos darbdaviui. pinigai (ne draudiko pinigai). Jei jūsų savarankiškai apsidraudusio darbdavio planą administruoja draudikas, sutikęs atsisakyti dalijimosi COVID-19 gydymo sąnaudomis, tai taikoma jūsų draudimui tik tuo atveju, jei darbdavys pasirenka. Tai gali būti painu, ypač todėl, kad žmonės, apsidraudę sveikatos draudimas dažnai nesupranta, kad planas yra apsidraudęs, o jų draudimo asmens tapatybės kortelėje yra žinomo draudiko vardas (kuris veikia tik kaip plano administratorius). Jei kyla abejonių, susisiekite su draudimo kortelėje esančiu klientų aptarnavimo numeriu ir paklauskite, kaip jūsų planas padengia COVID-19 išlaidas.
Įperkamos priežiūros įstatymas ir COVID-19
Didžioji dalis žmonėms reikalingo gydymo, skirto COVID-19, pateks į bendros įperkamos priežiūros įstatymo esminių naudos sveikatai kategorijų kategorijas, kurias privalo aprėpti visi senelių, ne močiutės ir mažų grupių sveikatos planai. Bet kiekviena valstybė nustato savo specifinius reikalavimus dėl esminės naudos sveikatai, todėl gali būti keletas gydymo rūšių, kurios nėra taikomos, atsižvelgiant į jūsų gyvenamąją vietą.
Didelės grupės sveikatos planai nebūtini, kad būtų galima aptarti esminę naudą sveikatai. „Didelė grupė“ reiškia 50 ar daugiau darbuotojų daugumoje valstijų, tačiau 100 ar daugiau darbuotojų Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte. Norint laikytis ACA darbdavio įgaliojimų, didelių grupių planuose reikia pateikti stacionarinės priežiūros ir gydytojų paslaugų aprėptis, taigi ji paprastai aprėpia didžiąją dalį priežiūros, kurios žmonėms reikia dėl COVID-19. Vėlgi, atminkite, kad „draudimas“ nereiškia, kad jie moka už visa tai - vis tiek turėsite sumokėti išskaitą, sumokėti kopijas ir mokėti garantijas pagal savo plano sąlygas (vėlgi, daugelis draudikų atsisako šių išlaidų dalį ar visą 2020 m., tačiau tai nebūtinai taikoma, jei jūsų planas yra apsidraudęs).
Tačiau apie 4% darbdavių, turinčių daugiau nei 200 darbuotojų (ir 5% darbdavių, turinčių daugiau nei 5000 darbuotojų) nusprendžia siūlyti taupesnius planus, nepaisant to, kad už tai jiems gresia galima nuobauda. šiuos menkus „mini-med“ planus, tačiau kai kurie darbdaviai ir toliau juos siūlė, ypač mažesnio atlyginimo darbuotojams, dirbantiems didelę apyvartą turinčiose pramonės šakose. Šiuose planuose gali būti juokingai maži išmokų apribojimai, pvz., 10 000 USD viršutinė riba bendroms žalos atlyginimo sumoms, tik apsilankymų biure aprėptis, jokių recepto išmokų iš viso ir pan.
Deja, nors šie negausūs planai laikomi minimalia būtiniausia aprėptimi (vien todėl, kad juos siūlo darbdavys), jie nebūtų labai naudingi kalbant apie faktinį COVID-19 (ar bet kurios kitos rimtos sveikatos būklės) aprėptį. Jei jūsų darbdavys siūlo vieną iš šių planų, galite jo atsisakyti ir užsirašyti į planą per savo valstybės sveikatos draudimo biržą. Kadangi šie planai nenumato minimalios vertės, mainų biržoje taip pat galite gauti priemokų subsidiją, jei turite teisę į savo namų pajamas.
2020 m. Sveikatos planų atviras registravimas baigėsi, tačiau dauguma valstybių, kurios vykdo savo mainus, atidarė specialius registracijos laikotarpius dėl COVID-19 pandemijos (dauguma jų nuo to laiko baigėsi, nors kelios vis dar tęsiasi nuo 2020 m. Birželio mėn.) Ir žmonės, patyrę įvairius kvalifikacinius renginius, gali užsirašyti į ACA reikalavimus atitinkančią aprėptį metų viduryje. Jei planas, kurį siūlo jūsų darbdavys, yra nedidelis tarpininkas ir jūs išvengėte jo registracijos dėl minimalios aprėpties, jei turite galimybę, galite apsvarstyti galimybę dalyvauti ACA atitinkančiame plane.
Asmens (ne grupės) sveikatos draudimas
Jei perkate savo sveikatos draudimą mainais ar ne biržoje, jūs turite atskirą rinkos aprėptį. H.R.6201 taikoma visiems individualiems rinkos planams, ir daugelis valstybių yra paskelbusios panašias taisykles, kurios taip pat taikomos šiems planams.
Visi individualūs pagrindiniai medicinos planai, įskaitant senelių ir senelių planus, apims COVID-19testavimasbe dalijimosi sąnaudomis, nors jie gali nustatyti apribojimus, pavyzdžiui, reikalauti, kad medicinos paslaugų teikėjas užsakytų tyrimą. Gali tekti sumokėti išskaitą, kopijas ir garantijas, jei jums to prireiksgydymasCOVID-19, nors daugelis draudikų nusprendė bent laikinai atsisakyti šių išlaidų.
Keletas valstybių ėmėsi reikalauti, kad valstybės reguliuojami sveikatos planai apimtų COVID-19 gydymą, ypač apsilankymus telehealth, be išlaidų pasidalijimo, ir šios taisyklės taikomos atskiriems pagrindiniams medicinos planams, taip pat visiškai apdraustiems darbdavių remiamiems planams. .
- Naujoji Meksika reikalauja, kad valstybės reguliuojami sveikatos planai (įskaitant visiškai apdraustus darbdavių remiamus planus) apimtų „medicinos paslaugas“, susijusias su COVID-19, plaučių uždegimu ir gripu, nedalijant išlaidų. Tai gerokai viršija daugumos taisykles. valstijos nustatė, kad reikalaujant, kad su COVID-19 susiję bandymai ir kartais telesveikata būtų dalijamasi be jokių išlaidų.
- Vermontas reikalauja valstybės reguliuojamų sveikatos planų, kad būtų atsisakyta dalytis dėl COVID-19 gydymo išlaidų.
- Masačusetse reikalaujama, kad valstybės reguliuojami draudimo planai padengtų COVID-19 gydymą be išlaidų pasidalijimo, jei jis gaunamas gydytojo kabinete, skubios pagalbos klinikoje ar greitosios pagalbos skyriuje, nors jie nebegali reikalauti, kad draudikai atsisakytų dalytis stacionarinio gydymo išlaidomis. .
ACA reikalauja, kad beveik visi sveikatos priežiūros planai padengtų maksimalias išlaidas už kišenę už teikiamas tinklo paslaugas (šis reikalavimas taikomas visiems planams, išskyrus senelių planus, senelių planus ir planus, kurių ACA visiškai nereglamentuoja). 2020 m. Didžiausia vienam asmeniui tenkanti kišenės suma yra 8 150 USD. Taigi, jei jūsų priežiūra laikoma medicininiu požiūriu būtina, kuriai taikoma jūsų plano taisyklės, teikiamos tinkle, ir jūs laikotės visų išankstinio leidimo taisyklių, kurių turite planas, jūsų kišenės išlaidos neviršys šios sumos.
Ir vėlgi, daugelis draudikų, siūlančių individualius rinkos planus, nusprendė atsisakyti narių atskaitymų, kopijų ir bendro draudimo nuo COVID-19 gydymo. Taigi gali būti, kad jūs nieko negalėsite skoloti, jei jums prireiks COVID-19 gydymo. Kadangi nėra vienodo federalinio reikalavimo, specifika keisis priklausomai nuo to, kur gyvenate ir kokį sveikatos draudiką naudojate.
9 geriausios internetinės terapijos programos Išbandėme, išbandėme ir parašėme nešališkus atsiliepimus apie geriausias internetines terapijos programas, įskaitant „Talkspace“, „Betterhelp“ ir „Regain“.Planai, kurių ACA nereglamentuoja arba kurie nėra apdrausti
Jei jūsų sveikatos aprėptis ACA nereglamentuoja, jūsų COVID-19 tyrimų ir gydymo aprėptis greičiausiai nebus reguliuojama ar net nebus taikoma. Šie planai apima:
- Trumpalaikis sveikatos draudimas
- Fiksuoti žalos atlyginimo planai
- Kritinės ligos planai
- Nelaimingų atsitikimų papildai
- Kitos papildomos aprėpties formos
- Sveikatos priežiūros ministerijos planai
Daugelis šių aprėpties tipų nėra skirti naudoti kaip vienintelis jūsų sveikatos planas. Ir nors kiti, be abejo, parduodami kaip pakankama atskira aprėptis, jie dažnai turi ryškių skylių, kurios išryškėja rimtos medicininės situacijos atveju. Nė vienas iš šių planų nėra laikomas minimaliu būtinu draudimu, o tai reiškia, kad jūs techniškai laikomas neapdraustu, jei naudojate vieną ar kelis iš šių planų patys.
Jei įsigijote savo draudimą nuo 2014 m., O draudikas naudojosi medicininėmis garantijomis (t. Y. Jie kreipėsi į jus su jūsų sveikatos istorija, kai kreipėtės), tai yra raudona vėliava, kad jūsų plano nereglamentuoja ACA. Norėdami išsiaiškinti, kaip planas apima paslaugas, susijusias su COVID-19, turėtumėte atidžiai patikrinti savo politikos informaciją, nes jos gali labai skirtis.
Ką tu gali padaryti
Jei nerimaujate, kad jūsų aprėptis gali būti nepakankama, patikrinkite, ar jūsų valstybės sveikatos draudimo biržoje yra specialus priėmimo laikotarpis, susijęs su COVID-19 pandemija (jie vis dar prieinami penkiose valstybėse ir DC) 2020 m. Birželio mėn.). Šie specialūs priėmimo laikotarpiai leidžia neapdraustiems gyventojams pirkti draudimą (t. Y. Žmonės, kurie jau turi draudimą, negali to naudoti kaip galimybės pereiti prie kito plano), tačiau nepamirškite, kad jei jūsų turimas planas nėra būtinas aprėpties, esate techniškai laikomas nedraustu ir galėtumėte naudoti specialų registracijos laikotarpį, susijusį su COVID-19 pandemija, jei toks yra jūsų valstybėje.
H.R.6201 taip pat leidžia valstybėms naudoti savo „Medicaid“ programas, kad padengtų neapdraustų gyventojų COVID-19 tyrimus (bet ne gydymą). Pagal įstatymus federalinis finansavimas skiria milijardą dolerių, kad kompensuotų medicinos paslaugų teikėjams COVID-19 tyrimų išlaidas neapdraustiems pacientams. Tačiau jei nesate apdraustas ir jums reikia išsamios medicininės pagalbos dėl COVID-19, kišenės išlaidos greičiausiai bus didelės. Štai kodėl labai svarbu kuo greičiau užsiregistruoti į aprėptį, jei turite teisę į specialų registracijos laikotarpį (jei ne, turėsite palaukti iki rudens, kad galėtumėte pasirašyti 2021 m. Planą, arba užsirašykite į savo darbdavio planą, jei jie siūlo ankstesnę atviro priėmimo galimybę; kad išspręstų COVID-19 pandemiją, IRS leidžia (bet nereikalauja) darbdaviams leisti metų viduryje, atsisakyti ir pakeisti planus).
Naujoji Meksika atidarė savo valstybės valdomą didelės rizikos grupę neapdraustiems gyventojams, kurie įtaria, kad gali turėti COVID-19 ir neturi kitos alternatyvos sveikatos apsaugai. Santykinai nedaug valstybių vis dar turi didelės rizikos grupes, tačiau tai yra pasirinkimo, kurį jie gali įgyvendinti, jei jie tai daro.
Valstybės, darančios išimtis nereguliuojamiems planams
- Vašingtono valstijos sveikatos draudikams taikomi COVID-19 reikalavimai taikomi trumpalaikiams sveikatos planams, todėl Vašingtone reikalaujama, kad trumpalaikiai planai apimtų COVID-19 tyrimus nedalijant išlaidų ir negali nustatyti išankstinio leidimo reikalavimų atlikti COVID-19 tyrimus. ar gydymas.
- Luiziana reikalauja, kad visi valstybės reguliuojami sveikatos planai, įskaitant trumpalaikius sveikatos planus, susilaikytų nuo draudimo atšaukimo skubios pagalbos laikotarpiu ir reikalauja, kad draudikai pratęstų trumpalaikę politiką, kuri turi būti atnaujinta (ne visi laikotarpio strategijas galima atnaujinti, tačiau tokioms, kurioms COVID-19 avariniu laikotarpiu turi būti leista atnaujinti be pakeitimų).
Medicare ir Medicaid
Kai paaiškėjo, kad COVID-19 tampa didele problema JAV, Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (CMS) išleido naujas gaires privatiems draudikams, siūlantiems „Medicare Advantage“ planus, D dalies planus ir „Medicare-Medicaid“ planus. Šis reglamentas padeda pagerinti prieigą prie telekomunikacijų paslaugų, sušvelninti paslaugų teikėjų tinklą ir persiuntimo reikalavimus bei palengvina paramos gavėjams tinkamą reikiamų receptinių vaistų tiekimą.
HR6201 suteikė papildomą saugumą milijonams amerikiečių, kuriems taikoma „Medicare“, „Medicaid“ ir CHIP, reikalaudama, kad šios programos apimtų COVID-19 testavimą, nedalijant išlaidų. Šios taisyklės taikomos privatiems „Medicare Advantage“ ir „Medicaid“ valdomiems priežiūros planams, taip pat tradicines mokesčio už paslaugas programas, kurias vykdo valstija ir federalinės vyriausybės.
Tačiau kaip ir kitų rūšių sveikatos draudime, COVID-19 gydymo išlaidos (o ne tik bandymai) skirsis nuo jūsų kišenės, priklausomai nuo jūsų turimo plano. Daugelis „Medicare Advantage“ draudikų bent laikinai atsisako visų su COVID-19 susijusių išlaidų pasidalijimo. Daugelis „Original Medicare“ naudos gavėjų turi papildomą aprėptį - nuo „Medicaid“, „Medigap“ plano ar darbdavio remiamo plano, kuris mokės arba visas jų išlaidas iš savo kišenės.
Žodis iš „Wellwell“
COVID-19 pandemija yra nepažymėta teritorija visiems, įskaitant sveikatos draudėjus, medicinos paslaugų teikėjus ir valstijos bei federalines agentūras, kurios prižiūri mūsų sveikatos priežiūros sistemą. Ir padėtis sparčiai keičiasi, valstijos ir federalinė vyriausybė išleidžia naujus reglamentus ir teisės aktus. Jei neturite sveikatos draudimo, įsitikinkite, kad suprantate, ar jums gali būti tinkamas specialus registracijos laikotarpis, per kurį galėtumėte užsiregistruoti sau įsigytam planui ar užsiregistruoti į darbdavio siūlomą planą.
Jei turite sveikatos draudimą, įsitikinkite, kad suprantate, kaip jis veikia: Kokios yra kišenės sumos? Ar draudikas atsisako išskaitų, kopijų ir bendro draudimo dėl COVID-19 gydymo? Kaip veikia išankstinis leidimas? Kokios telehealth paslaugos yra prieinamos? Kurie gydytojai ir ligoninės yra tinkle? Tai yra viskas, ką norėsite suprasti būdami sveiki, o ne bandyti išsiaiškinti, o taip pat naršyti po sveikatos gąsdinimą.