Kraujo krešėjimo problemos: rimta COVID-19 komplikacija

Nors sunki pneumonija ir ūminis respiracinio distreso sindromas (ARDS) yra ryškiausi sunkios COVID-19 požymiai, naujasis koronavirusas taip pat gali paveikti daugelį kitų organų sistemų ir kūno funkcijų. Gydytojai dabar pripažino, kad daugeliu atvejų ne kvėpavimo takų COVID-19 pasireiškimai dažnai gali būti susiję su kraujo krešėjimo sutrikimais, atsirandančiais dėl šios infekcijos.

Kas yra kraujo krešulys?

Kraujo krešulys yra krešėjęs arba krešėjęs kraujas. Nors krešulys tam tikromis aplinkybėmis yra labai svarbus - gydant odos žaizdą, pavyzdžiui, formuojant šašą, - kraujo krešuliai, atsirandantys arterijose ar venose, gali būti pavojingi ir net pavojingi gyvybei, jei jie blokuoja kraujo tekėjimą į pagrindinius organus, įskaitant širdį. , plaučiai ir smegenys.

Sutrikęs krešėjimas naudojant COVID-19 dabar pripažįstamas kaip viena sunkiausių ir pavojingiausių jo apraiškų. Gydytojai ir tyrėjai vis dar nustato krešėjimo problemų, pastebėtų naudojant COVID-19, priežastis, taip pat kaip jas anksti aptikti, kaip jų išvengti ir kaip gydyti.

Kas sukelia krešėjimo problemas naudojant COVID-19?

Kraujo krešėjimo sutrikimai būdingi ligoniams, sergantiems sunkia COVID-19. Daugeliu atvejų šie krešėjimo sutrikimai reiškia padidėjusį polinkį į kraujo krešulių susidarymą. Rečiau gali pasireikšti kraujavimas.

Krešėjimo sutrikimų, susijusių su COVID-19, priežastys vis dar yra šiek tiek spekuliacinės, tačiau buvo nustatytos bent trys tikėtinos priežastys:

1. Žmonės, sunkiai sergantys COVID-19, gali išplėsti uždegimą visame kūne. Atrodo, kad šis uždegimas ypač veikia kraujagyslių endotelio gleivinę. Žinoma, kad uždegiminis endotelio gleivinės pažeidimas yra stiprus kraujo krešulių susidarymo sukėlėjas.
2. Kritinėmis ligomis hospitalizuoti pacientai paprastai imobilizuojami, o imobilizavimas (tiek dėl COVID-19, tiek dėl bet kokių kitų priežasčių) sukelia venų sąstingį arba kraujo kaupimąsi kojų venose. Ši venų stazė yra pagrindinis veiksnys, sukeliantis giliųjų venų trombozę (DVT), krešėjimo pasekmę.
3. Yra įrodymų, kad COVID-19 gali sukelti „hiperkoaguliacinę būseną“. Tai būklė, kuriai būdingas padidėjęs cirkuliuojančių krešėjimo faktorių - kraujo baltymų, kurie suaktyvėję sukelia kraujo krešulių susidarymą. Dėl didelio kraujo krešėjimo faktorių kiekio kraujyje gali susidaryti per didelis krešulių susidarymas.

Daugelis tyrėjų pastebėjo, kad krešėjimo problemos, pastebėtos vartojant COVID-19, labai panašios į kraujo krešėjimo sutrikimą, žinomą kaip išplitusi intravaskulinė koaguliacija (DIC). DIC yra gyvybei pavojinga būklė, kuriai būdingas per didelis kraujo krešėjimas, per didelis kraujavimas ar abu. Tai pastebima žmonėms, sergantiems vėžiu, uždegiminėmis ligomis, infekcijomis, sunkiais audinių pažeidimais, kepenų ligomis ir keliomis kitomis ligomis. DIC atveju kai kurie iš cirkuliuojančių krešėjimo faktorių yra neįprastai suaktyvinti, todėl viso kūno kraujagyslėse susidaro per daug krešulių. Kartais šis išplitęs krešėjimas sunaudoja cirkuliuojančius krešėjimo faktorius, kurie galiausiai sukelia nenormalų kraujavimą.

Bent kai kuriems pacientams, turintiems su COVID-19 susijusių krešėjimo problemų, klinikiniai panašumai su DIC yra ryškūs. Tačiau šiuo metu nėra aišku, ar krešėjimo sutrikimai, pastebėti naudojant COVID-19, iš tikrųjų reiškia DIC formą, ar yra unikalus sutrikimas. Nepaisant to, DIC patirtis suteikė gydytojams, kurie rūpinasi COVID-19 sergančiais žmonėmis, naudingo būdo suvokti krešėjimo problemas, kurias jie gali pamatyti, ir patarimų, kaip kreiptis į gydymą.

Sindromai, susiję su krešėjimo problemomis

Kraujo krešėjimo problemos, susijusios su COVID-19, dažniausiai pastebimos tik tiems žmonėms, kurie pakankamai serga, kad jiems būtų reikalinga hospitalizacija. Kilus krešėjimo problemoms, jie gali sukelti kelis klinikinius sindromus, kuriuos gydyti gali būti gana sunku ir kurie gali sukelti sunkių pasekmių. Jie apima:

Giliųjų venų trombozė (DVT)

Kraujo krešulių susidarymas venose (paprastai kojų venose) gali tapti reikšminga problema. Ne tik pats DVT gali sukelti didelį diskomfortą - dažnai kojos patinimas kartu su skausmu ir odos spalvos pokyčiais -, bet krešulys taip pat gali nulūžti ir nukeliauti į plaučius, kur jis sukelia dar rimtesnę problemą, pvz., Plaučių emboliją.

Bet kuriam sergančiam asmeniui, uždarytam ligoninės lovoje, yra didelė DVT rizika. Tačiau atrodo, kad žmonėms, hospitalizuotiems naudojant COVID-19, yra ypač didelė šios būklės rizika. Vieno tyrimo metu nustatyta, kad 25% pacientų, patekusių į intensyviosios terapijos skyrių su COVID-19, turi DVT.

Plaučių embolija (PE)

Plaučių embolija yra kraujo krešulys, kuris atsilaisvina ir nukeliauja į plaučius, kur patenka į plaučių arteriją ir sutrikdo normalią kraujotaką plaučiuose. Tai gali sukelti rimtų kvėpavimo sunkumų, krūtinės skausmų ir hemoptizės (kraujo atsikosėjimo), o jei krešulys yra pakankamai didelis, tai gali sukelti širdies ir kraujagyslių sistemos žlugimą.

Kadangi sunkiai sergantiems žmonėms, sergantiems COVID-19, jau yra didelė tikimybė turėti sunkių plaučių problemų, bet kokio didesnio dydžio PE gali kelti grėsmę jų išlikimui.

Įvairiuose tyrimuose pranešta, kad net 20–40% pacientų, patekusių į intensyviosios terapijos skyrių su COVID-19, hospitalizacijos metu gali turėti PE. Tai žymiai didesnis PE dažnis, nei pastebima ne COVID-19 pacientams, kurie panašiai serga ARDS.

Mikrovaskulinis krešėjimas

Plačiai paplitusi mikrovaskulinė trombozė reiškia krešėjimą mažose kraujagyslėse. Tai laikoma viena sunkios plaučių ligos (galbūt svarbiausia) priežasčių, pastebėtų sunkiai sergantiems pacientams, sergantiems COVID-19, ir gali sukelti daugelio organų nepakankamumą.

Mikrovaskulinis krešėjimas plaučiuose gali sukelti simptomus, kurie skiriasi nuo „tipiškesnių“ ARDS formų. Pavyzdžiui, gydytojai pastebėjo, kad, palyginti su žmonėmis, kuriems būdingas ARDS, žmonėms, sergantiems COVID-19, gali būti subjektyvus mažesnis dusulys ir labai sumažėjęs deguonies kiekis kraujyje, todėl norint užpildyti plaučius gali reikėti mažesnio ventiliatoriaus slėgio. Šiuos skirtumus galima paaiškinti mikrovaskuliniu krešėjimu plaučiuose.

Didelė arterijos okliuzija

Yra palyginti nedaug pranešimų, apibūdinančių staigų didelių arterijų, susijusių su COVID-19, okliuziją ar blokavimą. Iki 2020 m. Balandžio pabaigos ši būklė nebuvo tikras klinikinis susirūpinimas.

Tačiau balandžio 28 dNaujosios Anglijos medicinos žurnalaspaskelbė ataskaitą, kurioje aprašyti penki pacientai, sergantys sunkiu su COVID-19 susijusiu kvėpavimo sutrikimu, patyrę didelius insultus dėl staigaus didelių smegenų arterijų okliuzijos. Visi jie buvo jaunesni nei 50 metų ir anksčiau buvo sveiki.

Maždaug tuo pačiu metu Brodvėjaus aktoriui Nickui Cordero (41 m.) Išsivystė kojos kraujagyslių okliuzija ir vėliau reikėjo amputuoti.

Šie nerimą keliantys pranešimai įspėjo gydytojus apie galimybę, kad kraujo krešėjimas, susijęs su COVID-19, gali sukelti staigų ir katastrofišką didelių arterijų okliuziją net ir jauniems, anksčiau sveikiems žmonėms. Šiuo metu šis potencialiai katastrofiškas krešėjimo reiškinys atrodo reta arba bent jau neįprasta problema.

Odos pažeidimai

Kaip ir daugelis virusinių infekcijų, COVID-19 buvo susijęs su keliais odos bėrimais. COVID-19 atveju mažiausiai trijų tipų odos pažeidimai gali būti susiję su mikrovaskuliniu okliuzija:

• Livedo reticularis: purpurinė, į tinklą panaši, apvali odos spalva. Daugeliu atvejų elabo reticularis atsiranda dėl prasiskverbiančių arteriolių, kurie aprūpina odos audinį krauju.
• Petechijos: raudoni arba purpuriniai taškus primenantys odos pažeidimai. Mikroskopinis pacientų, sergančių COVID-19, petechijų tyrimas rodo, kad jų priežastis yra mažų kraujagyslių užsikimšimas.
• „COVID pirštai“: vienas ar keli žmogaus pirštai patinsta ir parausta, dažnai be didelio skausmo. Išvaizda yra panaši į pernio ar šalną (švelnesnė nušalimo forma). COVID pirštai dažniausiai būna žmonėms, kurie ypač neserga COVID-19, ir, atrodo, savaime praeina per savaitę ar dvi.

Kraujavimas

Labai nedaug pranešimų išryškino kraujavimo problemas, susijusias su COVID-19, ir kraujavimo problemos, apie kurias buvo pranešta (daugiausia kraujavimas į kaukolę), dažniausiai buvo susijusios su antikoaguliaciniu gydymu. Taigi, ar kraujavimo epizodai, pastebėti naudojant COVID-19, labiau susiję su liga ar gydymu, dar negali būti nustatyta.

Diagnozė

Kadangi kraujo krešėjimo sutrikimai yra labai dažni žmonėms, hospitalizuotiems naudojant COVID-19, kraujo tyrimus, tokius kaip išvardyti toliau, rekomenduojama visiems pacientams, kai jie pirmą kartą patenka į ligoninę, ir paprastai jie kartojami kasdien. Šiuo metu tokių tyrimų atlikti nerekomenduojama žmonėms, sergantiems COVID-19 ir kurie nėra pakankamai serga, kad būtų hospitalizuoti, nes krešėjimo problemų rizika šiems žmonėms yra labai maža.

Testavimas apima:

• Pilnas kraujo tyrimas (įskaitant trombocitus)
• Fibrinogeno kiekis kraujyje (fibrinogenas yra krešėjimo baltymas)
• PT ir PTT testas (testai, kuriais nustatoma, kiek laiko reikia kraujo krešėjimo)
• D-dimero testas (testas, įvertinantis, ar kraujagyslių sistemoje aktyviai formuojasi kraujo krešuliai).

Žmonėms, hospitalizuotiems naudojant COVID-19, dažnai būna mažas arba padidėjęs trombocitų kiekis, šiek tiek pailgėjęs PT ar PTT, padidėjęs fibrinogeno lygis ir padidėjęs D-dimerio lygis. Jei pastebima kuri nors iš šių anomalijų, gali būti krešėjimo sutrikimas.

Jei gydytojas įtaria DVT, diagnozei patvirtinti jie paprastai atlieka suspaudimo ultragarsą. Jei jie įtaria PE, jei įmanoma, atliks KT tyrimą su plaučių angiografija. Norint patvirtinti didelių arterijų okliuziją, paprastai reikalinga arteriograma.

Dėl klinikinių priežasčių dažnai įtariamas mikrovaskulinis krešėjimas, tačiau diagnozei nustatyti specialių tyrimų nėra. Nors audinių biopsija gali padėti dokumentuoti šią būklę, šio invazinio tyrimo atlikti neįmanoma žmonėms, sunkiai sergantiems COVID-19.

Kraujo krešėjimo problemų gydymas naudojant COVID-19

Kraujo krešėjimo problemoms gydyti būdingas tik COVID-19 gydymas, o klinikinių įrodymų, kada ir kaip optimaliai naudoti antikoaguliacinę ir antitrombozinę terapiją, nėra. Vykdomi kontroliuojami tyrimai, kuriais bandoma nustatyti naudingiausią požiūrį.

Tuo tarpu Tarptautinė trombozės ir hemostazės draugija (ISTH), pripažindama mūsų nepilną žinių būklę, išleido bendras gaires, kurių gydytojai gali laikytis:

• Remiantis įrodymais ir labai dideliu reikšmingų DVT ir PE dažniu, ISTH rekomenduoja profilaktiškai vartoti mažas antikoaguliantų dozes kiekvienam pacientui, paguldytam į ligoninę su COVID-19. Didesnių dozių profilaktinė antikoaguliacija (ar net visos dozės antikoaguliacija) rekomenduojama kritiškai sergantiems pacientams, patekusiems į intensyviosios terapijos skyrių, ypač jei jų D-dimerio lygis yra labai padidėjęs.
• Pacientams, turintiems įrodytą arba numanomą DVT ar PE, rekomenduojama vartoti visą antikoaguliantą.
• Galingesni (ir pavojingesni) „krešulius naikinantys“ tromboliziniai vaistai yra skirti pacientams, turintiems didžiulę PE, DVT, galinčią grėsti galūnei, insultą, ūminį širdies priepuolį ar didelę arterijos okliuziją, kuri kelia grėsmę gyvybiškai svarbiai galūnei vargonai.

Daugelis gydytojų antikoaguliacinę terapiją tęs mėnesį ar du, kai asmuo, turintis COVID-19, bus išrašytas iš ligoninės.

Žodis iš „Wellwell“

Visi hospitalizuoti pacientai, sergantys COVID-19, turi būti atidžiai stebimi, ar nėra krešėjimo sutrikimų, ir daugumai jų turėtų būti taikoma profilaktinė antikoaguliacija. Ūminius klinikinius sindromus, kuriuos sukelia kraujo krešėjimo problemos, reikia gydyti agresyviai.

Laimei, didžioji dalis žmonių, sergančių COVID-19, serga tik lengvai ar vidutiniškai, o kraujo krešėjimo problemos šiems asmenims atrodo labai retos.