Papildoma melanomos terapija

Papildoma melanomos terapija reiškia gydymą po operacijos, siekiant sumažinti vėžio pasikartojimo riziką (arba bent jau jį atitolinti) ir, tikiuosi, pagerinti išgyvenamumą. Paprastai jis rekomenduojamas didelės rizikos melanomoms, įskaitant navikus, kurie yra IIIB ir IIIC stadijos, tačiau taip pat gali būti naudojami kitose vietose.

Nuo 1990-ųjų vidurio iki 2015-ųjų vienintelis pasirinkimas buvo interferonas, kuris išgyvenimui turėjo tik nedidelę naudą. Nuo 2015 m. Pirmiausia buvo įvertinti „Yervoy“, paskui „Opdivo“ ir „Keytruda“ ir nustatyta, kad jie žymiai pagerina išgyvenamumą be pasikartojimo. Žmonėms, turintiems navikų su BRAF mutacijomis, Taflinar ir Mekinist derinys taip pat gali sumažinti pasikartojimo riziką.

Nepaisant galimybės sumažinti pasikartojimo riziką ir pagerinti išgyvenamumą, adjuvantinis gydymas didelės rizikos melanomoms, daugelis žmonių, kurie gali būti gydomi, nežino apie šią galimybę. Sužinokite apie tai, kada rekomenduojama adjuvantinė terapija, apie skirtingų gydymo metodų privalumus ir trūkumus ir į ką reikėtų atsižvelgti priimant sprendimą.

„SDI Productions“ / „Getty Images“

Supratimas apie pagalbinę terapiją

Kai melanoma atrandama dar neišplitusi į tolimus kūno regionus (kol ji nepasiekė 4 stadijos), chirurgija suteikia galimybę išgydyti. Deja, kai kurios melanomos turi tendenciją pasikartoti (grįžti) net po sėkmingos operacijos. Kai taip atsitinka, manoma, kad kai kurios vėžinės ląstelės liko po operacijos, tačiau per mažai, kad būtų galima aptikti atliekant vaizdo tyrimus, kuriuos šiuo metu turime.

Chemoterapija, kurią krūties vėžiu sergantys žmonės kartais gauna po krūties operacijos, yra daugelio žmonių pažįstama pagalbinė terapija.

Kaip ir pagalbinė melanomos terapija, gydymas skirtas sumažinti pasikartojimo riziką po pirminio gydymo (operacijos).

Nors jau seniai žinoma, kad melanoma gali pasikartoti, skirtingai nei krūties vėžys, veiksminga ir gana gerai toleruojama terapija, skirta sumažinti pasikartojimą, yra žymiai naujesnė pažanga.

Kada rekomenduojama?

Ar rekomenduojama adjuvantinį gydymą, priklauso nuo naviko stadijos ir kitų ypatybių.

Didelės rizikos melanomų apibrėžimas

Didelės rizikos melanomos (tos, kurioms kyla didelė grįžimo rizika) apima:

• turi aukštesnę naviko stadiją, ypač IIIB ir IIIC stadijas
• yra išopėję
• yra daugiau nei 4 milimetrų storio
• išplito į limfmazgius

Adjuvantinė terapija ir stadija

Nesvarbu, ar rekomenduojama adjuvantinė terapija, ar ne, skiriasi nuo ligos stadijos, tačiau svarbu pažymėti, kad kiekviename etape gali būti daug įvairių melanomos rūšių, nes ne du navikai (net tos pačios stadijos navikai) yra identiški. Dėl šios priežasties gydytojas gali rekomenduoti adjuvantinį gydymą ankstesnės stadijos melanomai, kuri yra susijusi, arba vietoj to rekomenduoti atsisakyti adjuvantinio gydymo su aukštesnės stadijos naviku.

Ankstyvoji stadija (I ir IIA etapai)

Esant labai ankstyvos stadijos navikams, tokiems kaip I ir IIA stadijos, operacija paprastai yra gydomoji, o pagalbinė terapija nerekomenduojama (pagalbinio gydymo toksiškumas labai atsvertų galimą jo naudą).

Lokaliai išplėstinė: IIIB, IIIC ir kai kurios IIIA stadijos melanomos

Priešingai, žmonėms, turintiems IIIB arba IIIC stadijas (remiantis pastatymo gairių 7 versija), yra labai didelė pasikartojimo rizika. Nepaisant vėžio pašalinimo (visiškos rezekcijos), tik 32% žmonių, sergančių IIIB stadija, ir 11% žmonių, sergančių IIIC stadija, išgyveno penkerius metus po operacijos be pasikartojimo. Šiuo atveju adjuvantinis gydymas, siekiant sumažinti pasikartojimą, greičiausiai žymiai pagerina išgyvenamumą, o pagalbinio gydymo nauda paprastai nusveria riziką.

Adjuvantinė terapija (vartojant Opdivo) taip pat patvirtinta žmonėms, sergantiems IIIA stadijos melanoma, kuriems yra bent viena limfmazgių mikrometastazė.

„Pasienio etapai:“ IIB, IIC ir kai kurie IIIA etapai

Tarp šių dviejų etapų yra grupė, kurioje vis dar nėra aišku, ar adjuvantinis gydymas yra naudingas, ar ne, pvz., Navikai, kurie yra IIB, IIC arba kai kurie IIIA. Su šiais navikais yra padidėjusi pasikartojimo rizika, tačiau rizika dažnai yra mažesnė nei 20%. Įrodyta, kad gydymas interferonu neturi įtakos išgyvenamumui, tačiau imunoterapija arba tikslinė terapija gali būti atliekama, o klinikiniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti galimą naudą.

Žmonės, kuriems yra šios kategorijos navikai, gali norėti pasikalbėti su savo gydytojais apie galimybę dalyvauti viename iš šių tyrimų.

Kiti veiksniai, kurie gali turėti įtakos gydymui

Be stadijos, kiti veiksniai, kurie pastebimi svarstant pagalbinę terapiją, yra amžius, kitų sveikatos sutrikimų buvimas (gretutinės ligos), asmens gebėjimas toleruoti gydymą ir paciento pageidavimai gydant.

Gydymas

1996 m. Patvirtintas pirmasis adjuvantinis gydymas alfa2b interferonu dėl melanomos. Skiriant didelę dozę (bet ne mažą), interferonas turėjo tam tikrą naudą mažinant pasikartojimo riziką, tačiau tik minimaliai paveikė bendrą išgyvenamumą.

Pagalbinio gydymo veiksmingumas prasidėjo 2015 m., Kai buvo patvirtintas pirmasis imunoterapijos vaistas. Dabar yra trys skirtingi imunoterapijos vaistai, taip pat tikslinė terapija (derinys BRAF inhibitorius ir MEK inhibitorius), kurie yra patvirtinti kaip alternatyvos, o interferonas šiuo atveju, bent jau iš pradžių, retai naudojamas. Be to, klinikinių tyrimų metu vertinamos ir kitos galimybės.

Nors imunoterapija ir tikslinė terapija adjuvantiniam ankstyvos stadijos melanomos gydymui yra palyginti nauja, šie vaistai anksčiau buvo patvirtinti metastazavusiai (IV stadijos) melanomai gydyti, todėl šiuos vaistus vartojantys gydytojai yra gerai susipažinę su jų šalutiniais poveikiais ir rizika.

Imunoterapiniai vaistai

Yra keletas skirtingų imunoterapijos tipų - tai vaistai, kurie veikia kovojant su vėžiu naudojant imuninę sistemą arba imuninės sistemos principus. Interferonas yra citokinas (imuninės sistemos moduliatorius), kuris pabrėžia imuninių ląstelių gebėjimą kovoti su vėžiu ir buvo pagrindinis adjuvantinės terapijos pagrindas nuo jo patvirtinimo 1996 m. Iki pirmojo kontrolės punkto inhibitoriaus patvirtinimo 2015 m.

Dabar yra trys kontrolinio taško inhibitoriai, kurie gali būti naudojami kaip adjuvantinis gydymas. Šie vaistai veikia iš esmės „nuimdami kaukę“ nuo vėžinių ląstelių, kad imuninė sistema galėtų jas atpažinti ir užpulti. Dabar yra trys kontrolinio taško inhibitoriai, kurie gali būti naudojami kaip pagalbinė terapija, ir, nors naudojant „naują“ vaistą jis gali atrodyti nepatogus, šie vaistai anksčiau buvo naudojami su metastazine (IV stadijos) melanoma, taip pat su kitų rūšių vėžiu.

Yervoy (Ipilimumabas)

Yervoy (ipilimumabas) buvo pirmasis kontrolės punkto inhibitorius, patvirtintas kaip adjuvantinis gydymas melanomai 2015 m., Ir įrodyta, kad jis žymiai prailgina išgyvenamumą be pasikartojimo, palyginti su placebu. Adjuvantinei terapijai dabar jis paprastai pakeičiamas Opdivo ar Keytruda, tačiau vis tiek gali būti naudojamas melanomoms, kurios progresuoja gydant šiais vaistais.

„Opdivo“ (Nivolumabas)

Paskelbtas 2017 m. TyrimasNaujosios Anglijos medicinos žurnalaspalygino Opdivo (nivolumabo) naudojimą su Yervoy adjuvantiniam gydymui.

Nustatyta, kad dėl Opdivo išgyvenimas be pasikartojimo buvo žymiai ilgesnis nei Yervoy, o neigiamų padarinių dažnis buvo mažesnis. Dėl šios priežasties „Opdivo“ tapo tinkamiausiu kontrolinio taško inhibitoriumi, naudojamu adjuvantiniam gydymui.

Tolesnio tyrimo metu Opdivo taip pat turėjo ilgalaikę naudą, palyginti su Yervoy, ir ši nauda buvo nepriklausomai nuo melanomos stadijos, biomarkerių testų, kurie numato atsaką į kontrolinio taško inhibitorius (PD-L1 ekspresija) ir nuo to, ar Buvo BRAF mutacija.

Keytruda (pembrolizumabas)

Keytruda (pembrolizumabas) dabar taip pat yra adjuvantinio gydymo galimybė. 2018 m. TyrimasNaujosios Anglijos medicinos žurnalasbuvo apžvelgta Keytruda nauda ir šalutinis poveikis, palyginti su placebu, skirtu III stadijos melanomai po operacijos. Panašiai kaip „Opdivo“, „Keytruda“ lėmė žymiai ilgesnį išgyvenimą be pasikartojimo be jokio naujo toksinio poveikio.

Tikslinė terapija

Apytiksliai 50% žmonių, sergančių odos (susijusios su oda) melanoma, turinčia BRAF mutaciją, yra alternatyva imunoterapijai. Tikslinė terapija veikia nukreipiant specifinius vėžio ląstelių augimo kelius, ir dėl šio „tikslaus“ gydymo (tikslioji medicina) vaistai dažnai turi žymiai mažiau šalutinių poveikių nei chemoterapiniai vaistai.

Šiuo metu patvirtintas gydymas yra BRAF inhibitoriaus Taflinar (dabrafenibas) ir MEK inhibitoriaus Mekinist (trametinibo) derinys. Kai kurie tyrėjai teigė, kad tikslinės terapijos poveikis gali būti trumpalaikis nei imunoterapija, nors 2018 mKlinikinės onkologijos žurnalasnustatė išplėstą šio režimo naudą.

Skirtingai nuo tolesnio tikslinės terapijos su metastazavusia melanoma (tikslinė terapija kontroliuojama, bet liga neišgydoma), gydymas tęsiamas tik vienerius metus, kai naudojamas kaip pagalbinis gydymas. (Galimi šių skirtingų gydymo būdų privalumai ir trūkumai aptariami toliau.)

Klinikiniai tyrimai

Kadangi gydymas melanoma sparčiai progresuoja ir kadangi kiekvienas patvirtintas gydymas kadaise buvo ištirtas klinikiniame tyrime, rekomenduojama, kad klinikiniai tyrimai būtų svarstomi žmonėms, turintiems daugiausiai melanomos stadijų. Be tyrimų, kuriuose nagrinėjami imunoterapijos vaistų deriniai, mažesnės imunoterapijos vaistų dozės ir dar daugiau, taip pat vertinamos naujos terapijos, tokios kaip pagalbinės vakcinos. Be to, šių gydymo būdų naudojimasprieš operaciją (neoadjuvantinis gydymas) yra vertinamas kaip galimas variantas.

Šalutiniai poveikiai

Kaip ir kiti vaistai, gydymas, naudojamas kaip pagalbinė terapija, gali sukelti šalutinį poveikį ir sąveiką.

Imunoterapiniai vaistai

Kontrolinio taško inhibitorių šalutinis poveikis gali skirtis priklausomai nuo vaisto, ir, kaip minėta aukščiau, vartojant Yervoy paprastai būna sunkesnis nei vartojant Opdivo ar Keytruda.

Dažniausias šalutinis poveikis yra bėrimas, viduriavimas, kosulys, pykinimas ir nuovargis, nors kartais gali pasireikšti rimtų reakcijų.

Taip pat dažnai pasitaiko endokrininių sutrikimų, tokių kaip hipotirozė. Panašu, kad kai kuriems žmonėms, kurie taip pat gydomi steroidais ar kai kuriais antibiotikais, šie vaistai neveikia taip gerai. Žmonės, kuriems yra buvę autoimuninių sutrikimų, žmonės, kuriems taikoma transplantacija, arba tie, kurių būklė yra prasta, gali būti netinkami kandidatai į šiuos vaistus.

Tikslinė terapija

Dažni „Taflinar“ ir „Mekinist“ derinio šalutiniai poveikiai yra karščiavimas, bėrimas, galvos, viduriavimas ir sąnarių skausmai. Kartais pasireiškia rimtesnės nepageidaujamos reakcijos, kurios gali apimti kraujavimą ar žarnų perforaciją ar kitas kraujavimo problemas, kraujo krešulius, širdies nepakankamumą ir akių problemas.

Sprendimas dėl gydymo

Yra du sprendimai, kuriuos žmonės turės priimti kartu su savo gydytojais: ar skirti adjuvantinę terapiją, ar ne, ir kokį vaistą vartoti, jei atsakymas yra teigiamas.

Gydymo pasirinkimas prieš gydymą

Žmonėms svarbu dirbti su savo gydytoju, kad jie gerai suprastų su gydymu susijusią naudą ir riziką. Papildoma terapija gali sumažinti pasikartojimo riziką, tačiau taip pat padidina šalutinį poveikį. Nors bendrosios gairės yra nagrinėjamos pagal etapus, šie veiksniai skiriasi atsižvelgiant į atskirus žmones ir atskirus navikus.

Taip pat svarbu atsižvelgti į asmeninius pageidavimus, kai kurie žmonės nori toleruoti bet kokį šalutinį poveikį, kad pagerintų išgyvenimą, o kiti nori geresnės gyvenimo kokybės, net jei pasikartojimo rizika yra didesnė.

Geriausio gydymo varianto pasirinkimas

Šiuo metu kyla ginčų dėl idealaus adjuvantinio gydymo žmonėms, turintiems BRAF mutaciją (BRAF V600E arba BRAF V600K). Šiuo metu mes turime tik atskirus tyrimus, parodančius imunoterapijos ir tikslinės terapijos efektyvumą, tačiau nėra tyrimų, kuriuose būtų lyginamos abi galimybės, kiek tai susiję su veiksmingumu ar šalutiniu poveikiu. Atskirus tyrimus sunku palyginti, nes kai kuriuose tyrimuose dalyvavo žmonės, sergantys IIIA stadijos melanoma, o kiti - ne.

Kadangi imunoterapija turi ilgalaikį atsaką nei tikslinė terapija IV stadijos melanomoje (imunoterapija gali sukelti tolesnę naviko kontrolę net ir jį nutraukus, tačiau taikant tikslinę terapiją navikas kontroliuojamas tik tol, kol gydymas tęsiamas), kai kurie gydytojai pirmenybę teikia imunoterapijai pacientams, turintiems BRAF mutaciją arba be jos. Kiti teigia, kad tikslinė terapija gali skirtingai veikti kaip pagalbinis gydymas, o kai kurie tyrimai rodo, kad taip yra.

Pasikartojimo dažnis

Žvelgdami į reakciją kitu kampu, kai kurie gydytojai atsižvelgia į natūralią ligos istoriją ir tai, kad daugelis šių vėžių pasikartoja net taikant pagalbinę terapiją. Pagal šį scenarijų kai kurie teigė, kad tikslinis gydymas turėtų būti naudojamas kaip pagalbinis gydymas (nes jis gali būti gydomasis kaip pagalbinis gydymas, bet nėra metastazavusios melanomos gydymas).

Kaip vartojami vaistai

Žmonėms renkantis variantą kartais svarbu vartoti vaistą. Taflinar ir Mekinist geriami kiekvieną dieną, tuo tarpu imunoterapiniai vaistai leidžiami į veną (ir reikia keliauti į infuzijos centrą) kas dvi savaites ar keturias savaites.

Šalutiniai poveikiai

Kai kurie žmonės gali toleruoti šalutinį vieno gydymo pobūdį, palyginti su kitu, arba labiau jaudintis dėl trumpalaikio ar ilgalaikio šalutinio poveikio. Opdivo (nivolumabas) paprastai sukelia mažiau toksiškumo nei Taflinar ir Mekinist, tačiau labiau tikėtina, kad Opdivo sukelia nuolatinį toksiškumą. Apskritai maždaug 10% žmonių, vartojančių imunoterapiją arba tikslinę terapiją, nutraukia vaistus dėl šalutinio poveikio.

Taip pat yra išlaidų skirtumų (ir draudimo apsauga), kurie gali turėti reikšmės priimant sprendimą.

Žodis iš „Wellwell“

Medicina keičiasi labai greitai, ir nors tai džiugina tai, kad dabar yra daug daugiau galimybių gydyti melanomą, taip pat reikia priimti daugiau sprendimų dėl gydymo. Svarbu būti savo advokatu rūpinantis ir užduoti klausimus. Antrosios nuomonės gavimas niekada nebuvo toks svarbus. Daugelis žmonių nusprendžia kreiptis į gydytojus, kurie specializuojasi melanomos srityje, viename iš didesnių Nacionalinio vėžio instituto paskirtų vėžio centrų.